Por Miguel Díaz Román
La resistencia de las aseguradoras de salud a cumplir con la ley de pago puntual hasta el punto de que utilizan de manera temeraria los tribunales para dilatar por años el saldo de sus deudas con los proveedores de servicios médicos, son parte de las principales causas de la crisis financiera que experimentan los hospitales actualmente en Puerto Rico, según sostuvo el Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega.
Para detener el uso de los tribunales como mecanismo para dilatar el pago de reclamaciones adjudicadas por la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), Adams Vega propuso establecer por ley un “procedimiento especial” que obligue a las aseguradoras a pagar.
La ley 104 de 2002 o ley de Pago Puntual, establece los términos de tiempo para presentar y pagar una reclamación y exige que las reclamaciones sin controversia se paguen en 30 días.
El funcionario sostuvo que a pesar de las determinaciones realizadas por la OCS para que se paguen de manera rápida las reclamaciones presentadas por los proveedores de servicios de salud, las aseguradoras impugnan esas decisiones en los tribunales, lo que retrasa que los quejosos obtengan el beneficio del remedio obtenido en el proceso administrativo de esa oficina.
Incluso, Adams Vega señaló que las aseguradoras se valen de múltiples trámites judiciales, revisiones, reconsideraciones y otra avalancha de mociones “que pueden llegar hasta el mismo Tribunal Supremo” con fin de no pagar las reclamaciones de los proveedores de servicios de salud.
“Lamentablemente, el proceso adjudicativo y judicial es utilizado en muchas ocasiones por los aseguradores y organizaciones de servicios de salud para poner trabas y dilatar el efecto de una resolución emitida por nuestra oficina requiriendo el pago debido a los proveedores, acción que dilata por años el remedio que puede dar esta Oficina al proveedor”, dijo Adams Vega durante una vista pública celebrada ayer por la Comisión de Salud del Senado, que presidente el senador Rubén Soto Rivera.
Propone procedimiento especial
Con el fin de evitar que las aseguradoras utilicen los tribunales como mecanismo para dilatar el pago de reclamaciones adjudicadas por la OCS, Adams Vega propuso establecer por ley un “procedimiento especial” que obligue a estas empresas a pagar inmediatamente después que, a través del proceso administrativo, se haya emitido una decisión a favor del proveedor de servicios de salud.
El funcionario no especificó cómo operaría este “procedimiento especial”, cuáles serían las sanciones que podría enfrentar un asegurador si no cumple con la obligación de pagar la reclamación y cómo se concilia ese novel mecanismo con el derecho que tiene las aseguradoras de recurrir las decisiones administrativas en el Tribunal Apelativo.
Adams Vega sostuvo que el “procedimiento especial” se podría incluir como una enmienda en el Proyecto de la Cámara 1641, que propone establecer el mecanismo de negociación colectiva, que le permitirá a los proveedores de servicios de salud y los hospitales alcanzar acuerdos con las aseguradoras sobre el monto de las tarifas por servicios.
El funcionario agregó que las bajas tarifas que pagan las aseguradoras a los proveedores de salud, incluyendo los hospitales, es otro de los factores precipitantes de la crisis hospitalaria, la cual afecta la disponibilidad de servicios médicos en el país.
El senador Soto Rivera respaldó la enmienda y le garantizó a Adams Vega que el Proyecto 1641 será aprobado en el Senado.
De hecho, Adams Vega dijo que la OCS descubrió que la aseguradora Triple S mantenía un procedimiento interno ilegal de apelación de reclamaciones de pago que no está contemplado en la ley de pago puntual. El funcionario reveló que la OCS multó a la aseguradora y le ordenó desistir de ese procedimiento ilegal pero Triple S impugnó la decisión en el Tribunal Apelativo.
«Todavía esa determinación no es final y firme», dijo Adams Vega.
Ausentes las aseguradoras
Las contundentes expresiones de Adams Vega fueron realizadas en una vista pública que se caracterizó por la ausencia de todos sus miembros con excepción de su presidente, el senador Soto Rivera.
En varias ocasiones el senador cuestionó públicamente el compromiso de todos los senadores, al sostener que los 27 senadores se tienen que integrar a esta discusión por los problemas que enfrenta la ciudadanía asegurada ante las determinaciones de las aseguradoras, que según dijo, se niegan a pagar un determinado medicamento a garantizar un tratamiento recomendado por un médico.
De hecho, los senadores no fueron los únicos ausentes, sino que los representantes de varias aseguradoras no asistieron a la vista a pesar de que fueron citadas. “Serán citadas otra vez so pena de desacato”, dijo el senador.
La única aseguradora que estuvo representada en la vista fue Triple S, que durante su ponencia rechazó de manera categórica que incurra en atrasos en el pago de reclamaciones y destacó que el 9.5 de cada 10 reclamaciones es pagada en 30 días.
La licenciada Wildaly Serra, quien es asesora legal de Triples S, destacó los retos que enfrentan las aseguradoras de salud locales para proveer unas tarifas adecuadas a los proveedores de servicios de salud, debido a los limitados fondos federales que se reciben en Puerto Rico.
Indicó que para el plan Medicare Advantage, que ofrece un seguro de salud a los trabajadores que pagaron el Seguro Social – cuyos fondos provienen del programa Medicare – las tarifas son hasta 41 % más bajas que lo que se paga en otros estados. Para el plan Vital, cuyos fondos provienen del programa federal Medicaid, las tarifas de los proveedores son hasta un 61 % más bajas que las reconocidas en otros estados.
Normal la tasa de denegaciones
La abogada planteó que en el pago de reclamaciones Triple Se se rige por el marco regulatorio federal y las normas establecidas por las leyes locales. Sostuvo que para reconocer un alza en las tarifas de los proveedores era necesario aumentar las primas.
La vicepresidenta senior de tecnología y plan de administración de Triple-S, Carmen González, indicó que la denegación de reclamaciones en Triple S oscila entre 10% y 11.5% durante los últimos años. La ejecutiva indicó que esa tasa de denegación está dentro del punto de referencia de las aseguradoras en los Estados Unidos, que fluctúa entre 7% y 13%.
Las razones para esas denegaciones son servicios no cubiertos en la póliza, servicios no contratados, reclamaciones duplicadas, incumplimiento con políticas médicas o de pago establecidas por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), por la OCS o por la Administración de Seguros de Salud.
Precipitantes sociales de la salud
El senador Soto Rivera cuestionó que, como parte de la póliza de Medicare Advantage, las aseguradoraslos ofrecen pagar el corte de pelo de mascotas, la compra de alimentos y hasta las facturas de energía eléctrica, mientras niegan a determinados asegurados pagar algunos medicamientos o tratamientos médicos recetados.
La licenciada Serra indicó que tales ofrecimeintos responden al concepto «precipitantes sociales de la salud», patrocinado por los CMS, que consideran que la falta de una adecuada alimentación o la ansiedad que genera el estado de las mascotas o la posibilidad de una interrupción del servicio eléctrico por falta de pago, inciden en la salud de los asegurados jubilados.
Serra dijo que los fondos para esos beneficios adicionales de la póliza Medicare Advantage son financiados con parte de los fondos federales contemplados en la prima para servicios médicos.
Investigación en curso
En la vista pública trascendió que la OCS realiza actualmente una investigación sobre la supuesta negociación de deudas que se realiza entre funcionarios del gobierno y las aseguradoras de salud, por los servicios médicos ofrecidos en los hospitales gubernamentales ubicados en el Centro Médico de Río Piedras.
El senador Soto Rivera se mostró muy interesado en los resultados de esa investigación de la OCS y no descartó iniciar pesquisa a través de la Comisión de Salud. “¿Cómo es posible que se negocie una deuda de una aseguradora de apenas un año? Sí lo que hay que hacer es pagar esa deuda, no negociarla”, cuestionó el senador.
Comisionado pide acción legislativa
Adams Vega también reclamó acción legislativa para garantizar el poder de la OCS para regular la compra del equipo de protección personal (EPP) en las oficinas dentales. La OCS estableció tres años atrás una decisión para que las organizaciones de servicios de salud y aseguradoras cubrieran el costo del EPP y otros gastos relacionados en las oficinas dentales. Pero el pasado mes de septiembre el Tribunal de Apelaciones anuló la determinación luego de una impugnación presentada por la aseguradora Delta Dental.
Adams Vega también dijo en la vista pública que la OCS mantiene activa una auditoría en dos fases con el propósito de investigar las reclamaciones pendientes de pagos a los proveedores de servicios de salud, que incluye a los hospitales.
La Fase 1, cuyo resultado ya fue revelado por el Comisionado de Seguros en una entrevista en la prensa el pasado mes de agosto, está compuesta por seis aseguradores y organizaciones de servicios de salud. Según la auditoría, el total de reclamaciones pendientes de pago al 31 de julio de 2022, fue de $226.3 millones. De esta cantidad $101.9 millones eran reclamaciones pendientes de pagos a los hospitales. Adams Vega dijo que la totalidad del dinero ya fue pagado a los proveedores de salud.
Hospitales pierden $1,000 millones
Actualmente en la fase 2 se están auditando siete aseguradores y organizaciones de servicios de salud que al 31 de diciembre de 2022, tenían $16.3 millones en reclamaciones pendientes de pago, de los cuales $5.4 millones eran reclamaciones de hospitales. Hasta ahora la empresa Hima San Pablo y San Jorge Children ‘s and Women’s Hospital en San Juan se han acogido a la protección de la Ley federal de Quiebras. No obstante, existen otros hospitales, como el Hospital del Maestro, podrían tomar pasos similares.
En una ponencia escrita la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (Acodese) sostuvo que las quiebras y las dificultades financieras de los hospitales no se puede atribuir a las aseguradoras.
Acodese planteó que durante la pandemia los hospitales experimentaron una reducción significativa de pacientes y las pérdidas fueron estimadas en más de $1,000 millones en ingresos. Además, la entidad mencionó los efectos de la inflación, la disparidad de fondos federales y el alza en las facturas de energía eléctrica como factores que han contribuido a la difícil situación del sector hospitalario.
