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Rechazan OCS posea poder sumario para resolver disputas de proveedores

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Por Miguel Díaz Román

La industria de seguros ha hecho sonar las alarmas ante un proyecto de ley que le concede a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el poder de adjudicar de manera sumaria y expedita el pago de facturas a los proveedores de servicios de salud que no hayan logrado superar con una determinación final, el periodo de reconciliación de diferencias relacionada con una reclamación.  

Una de las disposiciones más polémicas de la medida es que la OCS podrá determinar el monto a pagar por una reclamación mientras conserva su posición privilegiada de regulador, lo que convierte a esa oficina en juez y parte en una controversia, según ha sostenido la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE).

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La medida, el Proyecto del Senado 1349, fue radicada por el presidente del Senado, José Luis Dalmau, y por el senador Ramón Ruiz Nieves, el 13 de octubre de 2023.

El PS 1349 dispone que la OCS deberá adjudicar una controversia sobre una cuantía de pago por medio de un procedimiento sumario, que es un proceso rápido que debería prescindir de algunas formalidades del juicio ordinario.

Otro aspecto controvertible de la medida es que establece que la parte insatisfecha con una decisión de la OCS tendrán 10 días para solicitar una revisión ante el Tribunal de Primera Instancia. La medida también establece que en 10 días se podrá solicitar en el Tribunal Apelativo una revisión de las determinaciones del Tribunal de Primera Instancia.

Además, el proyecto ordena al Tribunal Apelativo y al Tribunal Supremo resolver en 10 días los recursos de revisión que presente alguna de las partes.

El mecanismo sumario y expedito que la medida reconoce a la OCS para resolver controversias cobija a las aseguradoras de servicios de salud, a los administradores de beneficios de farmacias (PBM por sus siglas en inglés), y las organizaciones de servicios de salud como las organizaciones de servicios primarios mejor conocidos como los centros 330.

El PS 1349 fue examinado por la Comisión de lo Jurídico y Desarrollo Económico del Senado, que también preside el senador José Luis Dalmau. El pasado 29 de abril la medida fue aprobada por el pleno del Senado, lo que implica que el PS 1349 pasó a la Cámara de Representantes para su consideración. 

La OCS como juez y parte

La directora ejecutiva de ACODESE, licenciada Iraelia Pernas, se opuso a la medida porque, entre otras razones, convierte a la OCS en juez y parte debido a que esa oficina posee información financiera privilegiada de sus regulados, un conocimiento que los jueces del sistema judicial por lo general no poseen.

De hecho, Pernas sostuvo que resulta preocupante que la medida le conceda poderes absolutos a la OCS, que es el regulador de la industria de seguros y cuya función es garantizar la solvencia financiera de las aseguradoras bajo su jurisdicción.

Explicó que la medida coloca a la OCS en la disyuntiva de cumplir con una “dualidad incompatible”, la cual se tornará en una realidad cuando la OCS tome determinaciones que afecten la solvencia de un asegurador. Sostuvo que la responsabilidad del regulador es proteger la solvencia de las aseguradoras  “en beneficio del asegurado”.

Pernas advirtió que la aprobación del PS 1349 convertirá a la OCS en juez y parte en las reclamaciones de proveedores que están adscritos al gobierno, a través del Plan de Salud Vital y por medio de las reclamaciones que puedan surgir de los hospitales que aún opera el Departamento de Salud.

Cuestionado el proceso sumario

También expresó preocupación por el procedimiento sumario que impone la medida.

“Las controversias sobre el pago de reclamaciones y la determinación del monto a pagar es un asunto que corresponde al Poder Judicial resolver. Por la diversidad y complejidad de las reclamaciones que pueden envolver estos casos, no se trata de asuntos susceptibles de una adjudicación sumaria. Se trata de controversias que deben juzgarse por un tribunal, no por el regulador de la industria de seguros. De esa manera, se resuelven los casos, salvaguardando el debido proceso de ley de ambas partes”, dijo Pernas.

Incluso, la directora ejecutiva de ACODESE planteó que reconocer a la OCS la facultad de adjudicar de manera sumaria controversias entre los aseguradores y los proveedores atenta contra la revisión judicial, debido a que el regulador maneja información privilegiada de sus regulados.

“Es de notar que, los procedimientos administrativos, son menos formales que los procedimientos ante un tribunal. En ese sentido, un procedimiento ante el Poder Judicial cuenta con garantías de debido proceso de ley, lo que incluye un amplio descubrimiento de prueba, la utilización de peritos, deposiciones y otros remedios dispuestos por ley. En el caso de lo propuesto en este proyecto de ley, al adjudicar obligaciones de los aseguradores, el Comisionado de Seguros, se convierte en un juzgador que tiene información privilegiada de sus regulados, aspectos que no tiene un juez”, indicó Pernas.

Un asunto de importancia notable es que el PS 1349 establece un proceso de reconciliación que, según ACODESE, no tiene relación alguna con el proceso de reconciliación que ya dispone el Capítulo 30 del Código de Seguros, el cual surge de la Ley de Pago Puntual o la Ley 104 de 2002.

En el aire el Capítulo 30 

Para la ACODESE es materia de preocupación que nada se dispone en la medida en cuanto a si el procedimiento de reconciliación expedita que propone se activaría después de agotar los remedios establecidos en el Capítulo 30.

Por otra parte, comentó que la OCS carece del capital humano y la competencia para entrar en la revisión del pago de reclamaciones de servicios de salud, siendo necesario que este personal domine códigos de Current Procedural Terminology (CPT).

En la exposición de motivos de la medida se insinúa que la tardanza en la resolución de reclamos de pago presentados por los proveedores de salud es responsable del cierre de hospitales y del éxodo de médicos y enfermeras.

No obstante, tal conclusión no es objeto de un análisis cuidadoso y certero que revele los nexos entre ambos fenómenos como para invocar la necesidad de aprobar la medida, sino que estos señalamientos permanecen en el proyecto como un eslabón inconcluso.

Tardanza en reconciliación justifica medida

En la exposición de motivos también denuncia que en ocasiones los procedimientos de reconciliación pueden tardar meses y hasta años, lo que justifica la aprobación del P S 1349 porque “establece una política pública clara a los fines de poner fin a la incertidumbre que experimentan los proveedores de servicios de salud, una vez aceptan iniciar estos procedimientos (de conciliación)”.

De hecho, el informe positivo que emitió la Comisión de lo Jurídico y Desarrollo Económico del Senado el pasado 23 de abril establece que la División de Investigaciones de Servicios al Consumidor de la OCS, resolvió en 2022 alrededor 325 investigaciones de pago puntual, la cuales constituyen “una cantidad minúscula de reclamaciones”, según señaló el Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega.

El informe sostiene que Adams Vega aseguró que la poca cantidad de reclamaciones obedece a que los proveedores tienen temor a represalias y han optado por no impugnar las dilaciones en el proceso de pago puntual. Como resultado de esa conducta “quedan inmersos en un proceso de reconciliación de cuentas”.

Adams Vega favorece la aprobación del PS 1349.

El informe alega que “hasta la aprobación de esta medida, no existen términos precisos para que los aseguradores y proveedores puedan dilucidar permanentemente las discrepancias surgidas en una factura que llevaron a las partes a iniciar un proceso de reconciliación”.

En ese contexto, la medida establece un periodo de 30 días desde que la aseguradora, el PBM o la organización de servicios de salud certifique a la OCS que se encuentra en un proceso contable activo de reconciliación de facturas y pagos. 

La citada certificación será enviada a la OCS en los primeros 5 días de cada mes e incluirá todos los procesos de reconciliación de facturas y pagos iniciados el mes anterior por la aseguradora, el PBM o la organización de servicios de salud.

Por acuerdo entre las partes, el periodo de reconciliación podrá extenderse en otros 20 días adicionales para la resolución y determinación de pago de la factura.

Comisionado impondrá intereses

El PS 1349 dispone que, si en el periodo de conciliación establecido las partes no logran llegar a un acuerdo, la OCS podrá intervenir para adjudicar en 30 días y de manera sumaria la controversia y establecer el monto de la deuda, la cual será líquida y exigible de inmediato.

Además, a la deuda se le impondrán intereses legales, los cuales serán determinados por la OCS y pagaderos a favor de los proveedores de servicios de salud.

El informe indica que el Colegio de Médicos Cirujanos no se expresó sobre la propuesta de PS 1349, pero el doctor Carlos Díaz, quien es el presidente de esa entidad, indicó que apoya la medida.

Fuentes de la industria de seguros que prefieren mantener su anonimato señalaron que el PS 1349 es casi una réplica de otra medida, el Proyecto de la Cámara 1533, el cual concedía a la OCS el poder adjudicar el monto de una reclamación de propiedad en controversia.

Rama Judicial en silencio

“El PS 1349 tiene el mismo objetivo del PC 1533, pero en reclamaciones de servicios de salud”, dijo la fuente.

¿Qué posición tendrá el Comisionado cuando tiene información privilegiada sobre la condición financiera de un asegurador, y a la vez adjudica reclamaciones?  Un juez en el Poder Judicial, adjudica con independencia, pues carece de la información sobre la capacidad de pago.  El Comisionado sería un juzgador con información privilegiada. ¿Qué haría cuando sabe que un asegurador está al borde de la insolvencia?  ¿Lo llevará a la insolvencia para pagar reclamaciones o no?”, cuestionó la fuente.

Otro aspecto intrigante es que la Rama Judicial no se ha expresado en torno a los estrechos términos que impone la medida para que el Tribunal de Primera Instancia, el Tribunal Apelativo y el Tribunal Supremo emitan decisiones.

“Me parece incomprensible que la Rama Judicial no se expresara cuando la Asamblea Legislativa le otorga un plazo para resolver una reclamación judicial en 10 días.   Se me hace difícil pensar en que se obligue a un tribunal resolver en un plazo determinado. ¿Qué pasaría si el juez no resuelve?   Deja un vacío, y el derecho bien hecho, rechaza ese tipo de situación”, advirtió la fuente.   

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