Por Miguel Díaz Román

La mayoría de los fondos de los llamados beneficios suplementarios que ofrecen las aseguradoras de plan de salud Medicare Advantage, que incluyen servicios de transportación, pago de la energía eléctrica y hasta ayuda para la compra de alimentos, van dirigidos a pagar servicios médicos y de farmacia para los asegurados de esa cubierta de seguros de salud, según reveló Roberto Pando Cintrón, que es el presidente de la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA).

Pando Cintrón sostuvo que, si el gobierno federal decidiera no aprobar la continuidad de los beneficios suplementarios en la isla, las dificultades que padece la cubierta del seguro de salud Medicare Advantage, que va dirigida a los ciudadanos mayores de 65 años, no terminarían debido a que su principal problema es la desigualdad existente entre los fondos que se reciben en Puerto Rico en relación con los fondos asignados a los estados de Estados Unidos.

“Los beneficios suplementarios, que también se conocen como determinantes sociales de la salud (servicios de transportación, pago de la energía eléctrica, servicios de asistencia en el hogar y ayuda para la compra de alimentos), en realidad representan una décima parte de los fondos que se reciben. La mayoría de los fondos se usan para pagar servicios médicos y de farmacia. Si el gobierno federal decidiera no cubrir los determinantes sociales, el problema de Puerto Rico no se resolverá porque su principal problema es la inequidad”, dijo Pando Cintrón, quien también es el presidente de la aseguradora MCS Advantage & MCS Life.

Los determinantes sociales de la salud son condiciones de vida que tienen un efecto significativo en la salud y el bienestar de las personas. Abarcan desde circunstancias económicas, laborales y sociales y también comprende el impacto de determinados entornos culturales, políticos, ambientales y biológicos.

La inequidad es el problema

El ejecutivo sostuvo que los pagos de prima y otros beneficios de Medicare Advantage para los asegurados que residen en Puerto Rico es un 39 % menor al promedio que se paga en los Estados Unidos y 21% menor al pago que recibe las Islas Vírgenes.

“El problema base de Puerto Rico está íntimamente ligado al disloque económico que hay. Tener unos pagos tan bajitos y tener que pagar por las medicinas los mismos precios que se pagan en Florida, en New York o en Texas es insostenible. En el 2011 la desigualdad en los pagos (de Medicare Advantage) era de 24 % y en 2024 es de 39 %, lo que es un reflejo obvio de que la inequidad aumenta todos los años y que la fórmula estándar (para establecer los pagos) que se aplica está perpetuando la inequidad en Puerto Rico”, expresó Pando Cintrón.

Agregó que parte fundamental de la alegada inequidad es que los asegurados por la cubierta de Medicare Advantage en Puerto Rico pagan una prima de $174.70 mensuales, que es similar a la prima que pagan los estadounidenses, pero no reciben los mismos beneficios.

Antes de acogerse al Medicare, los trabajadores en Puerto Rico también pagan el mismo impuesto de nómina que se paga en los Estados Unidos y que se impone a través del Seguro Social.

De esta manera el presidente de MMAPA reaccionó al contenido de una reveladora carta enviada el 14 de marzo por el secretario de Salud federal, Xavier Becerra, a las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage en Puerto Rico.

En la misiva Becerra señaló que las aseguradoras han dirigido “recursos sustanciales” para engordar la oferta de beneficios suplementarios, mostró preocupación por la fuga de médicos del país y cuestionó las bajas tarifas que reciben los proveedores de servicios de salud, a pesar de los aumentos la prima aprobados por el gobierno federal.

Determinantes sociales definidos y fomentados por CMS

En la carta Becerra solicitó a las aseguradoras información sobre los pagos a médicos, hospitales y otros proveedores de salud. Además, exigió datos puntuales sobre los gastos en beneficios suplementarios y la experiencia en la utilización de esos beneficios por los asegurados. 

La solicitud de información ocurre en el contexto de que los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), que es la entidad que fiscaliza los servicios de salud ofrecidos a través de los programas Medicaid y Medicare, anunciará el próximo 1 de abril las nuevas primas para estos programas en 2025.

Además, la carta de Becerra revela que las aseguradoras locales que ofrecen la cubierta Medicare Advantage gastan en promedio $345.49 al mes en los beneficios suplementarios por cada asegurado, mientras que las aseguradoras que promueven esa cubierta en Estados Unidos dedican $206.34 por cada asegurado al mes, lo que representa una diferencia de $139.15 a favor de las aseguradoras locales.

“En Puerto Rico, nosotros hemos visto históricamente el mercadeo bajo plan de beneficios que incluye cuidado de mascotas, asistencia en carretera y servicios de reparación de hogares. Como ustedes saben, las aseguradoras—no el programa Medicare—deciden qué tipos y niveles de beneficios suplementarios incluir en sus ofertas de planes”, sostuvo Becerra en la misiva.

Sobre estos señalamientos Pando Cintrón explicó que los determinantes sociales de la salud son ampliamente definidos y fomentados por los CMS y son las aseguradoras las que deciden los determinantes sociales que promoverán en la cubierta.

Pero aclaró que las decisiones de las aseguradoras “tienen que ser aprobadas anualmente por los CMS”.

Puerto Rico no ve cinco beneficios

Sostuvo que existen dos factores principales que destacan la precariedad de los asegurados de Medicare Advantage en Puerto Rico y que justifican que Becerra y los CMS autoricen un alza en los pagos.

Indicó que el primer factor es el alto nivel de pobreza de las personas con 65 años o más, que es el sector poblacional que nutre la cubierta Medicare Advantage.  

“Según el censo federal el 38.8 % de la población de 65 años o más en Puerto Rico se encuentran por debajo del nivel de pobreza federal. En Estados Unidos ese sector con 65 años o más es solo el 9.6%. La pobreza entre los adultos mayores es cuatro veces más en Puerto Rico que el promedio de Estados Unidos”, dijo Pando Cintrón.

El segundo factor es que los asegurados de Medicare Advantage que viven en Puerto Rico están excluidos de cinco beneficios básicos federales. Estos son:

-Medicare Savings Program o el Programa de Ahorros de Medicare, que cubre la prima de la Parte B, la cual asciende a $174.70 al mes. La ayuda totaliza sobre sobre $2,000 al año. 

-Part D Low Income Subsidy o el programa del subsidio de farmacia para las personas de bajos ingresos por la Parte D de Medicare. Este programa garantiza en promedio $442 mensuales para pagar cubrir el beneficio de farmacia de las personas de bajos ingresos de hasta 150% nivel de pobreza Federal.

MMAPA considera que si este beneficio se extendiera a Puerto Rico más de 400,000 personas serían elegibles.

-Ingreso Suplementario del Seguro Social (Supplemental Security Income). Se estima que este beneficio aumentaría por más de $600 mensuales el cheque de seguro social. MMAPA considera que más de 300,000 beneficiarios de bajos ingresos en Puerto Rico serían elegibles para este beneficio.

-Cuidado Prolongado (Long Term Services and Supports). Este beneficio significa cerca de $700 mensuales para los beneficiarios de Medicare y Medicaid.

-Programa de Asistencia Nutricional Estatal (State Nutritional Assistance Program) concedería a los beneficiarios elegibles en Puerto Rico alrededor de $120 menos mensuales para alimentos por individuo. 

MMAPA no prevé cambios

“La mayoría de los $345.49 al mes en beneficios suplementarios que menciona la carta (de Becerra) se usan para pagar huecos de la parte B y D de Medicare, que son beneficios que no se reciben en Puerto Rico. La parte B es para servicios médicos y la parte D es para medicamentos”, dijo Pando Cintrón.

Sostuvo que sólo una “ínfima parte” de los fondos se utilizan para pagar los beneficios suplementarios. “Nuestro estimado es menos de la mitad de 1 % (0.50 %) se utilizan para pagar los beneficios suplementarios que menciona la carta (de Becerra) y que tanto llaman la atención de la gente”, agregó.

Incluso, Pando Cintrón señaló que ya no se ofrecen en Puerto Rico los beneficios para el “grooming” de las mascotas.

Indicó que a pesar de los comentarios sobre el manejo de los beneficios suplementarios en Puerto Rico que surgen de la carta de Becerra, MMAPA no espera que se introduzcan modificaciones a esos beneficios.

“No se han aprobado alteraciones a las reglas de los beneficios suplementarios y los determinantes sociales de la salud son muy importantes para CMS”, indicó.

No obstante, el ejecutivo sostuvo que, si finalmente el gobierno federal decidiera modificar los determinantes sociales, la situación en Puerto Rico no se resolverá “porque su principal problema es la inequidad”.

Favorable pagos similares a Islas Vírgenes

“La población de 65 años o más es el 24 % del total de la población de Puerto Rico y es la más pobre de los Estados Unidos. Y esa población está excluida de muchos beneficios de Medicare y los pagos que se reciben aquí son 39 % más bajos al promedio que se paga en los Estados Unidos y 21% más bajos al pago que recibe las Islas Vírgenes. El problema es la inequidad”, insistió.

Pando Cintrón sostuvo que si los CMS aumentan los pagos para Puerto Rico inevitablemente se deberá registrar un alza en las tarifas que reciben los proveedores de servicios de salud. Sostuvo que MMAPA espera “buenas noticias” la próxima semana de parte de CMS y advirtió que sería justo y razonable llevar a Puerto Rico al nivel de pago que reciben las Islas Vírgenes.

“Todavía es pagar a los ciudadanos norteamericanos de Puerto Rico menos que cualquier estado, pero sería un respiro y un impulso de oxígeno para que Medicare Advantage fluya y se desarrolle”, concluyó.

Por Miguel Díaz Román

Los llamados beneficios suplementarios que ofrecen las aseguradoras del plan de salud Medicare Advantage y que incluyen servicios de transportación, pago de la energía eléctrica, para el cuidado de la grama y hasta el recorte del pelo de las mascotas, podrían experimentar modificaciones ante la realidad de que el secretario de Salud Federal, Xavier Becerra, está examinando la situación real de los asegurados y de los proveedores de servicios de salud.

En una reveladora misiva enviada el 14 de marzo por Becerra a las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage en Puerto Rico, el funcionario cuestionó que las autoridades federales han aumentado la prima que reciben esas empresas sin que tales incrementos hayan causado un alza en las tarifas que reciben los médicos y los proveedores de servicios de salud.

En la carta Becerra mostró preocupación por la fuga de médicos del país, por las alegadas tarifas inadecuadas que reciben los proveedores y por la manera cómo se manejan los servicios a los pacientes.

Incluso, la carta señala que las aseguradoras han dirigido “recursos sustanciales” para engordar la oferta de beneficios suplementarios, lo cuales son una decisión exclusiva de las aseguradoras y no una exigencia de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), que es la entidad que fiscaliza los servicios de salud ofrecidos a través de los programas Medicaid y Medicare.

El contenido de la carta fue revelado el 15 de marzo en un reportaje escrito por la periodista Marielis Acevedo Irizarry y publicado por el periódico El Diario NY. El periódico se publica en español en la ciudad de Nueva York y va dirigido a la comunidad hispana en los Estados Unidos.

En la carta Becerra solicitó a las aseguradoras información sobre los pagos a médicos, hospitales y otros proveedores de salud; los gastos en beneficios suplementarios y la experiencia de la utilización de esos beneficios por los pacientes. 

El Departamento de Salud federal concedió hasta el 22 de marzo a las aseguradoras para que contesten al requerimiento de información.

El pedido de información fue dirigido a las cuatro entidades que manejan la cubierta Medicare Advantage en Puerto Rico: la aseguradora Guidewell Florida Blue, que adquirió Triple S, Humana, Elevance Health’s, que es la matriz de MMM y MHH Healthcare LLC, que es la empresa matriz de la aseguradora MCS.

Becerra cuestiona beneficios suplementarios

La solicitud de información de Becerra responde, según surge de la nota publicada por El Diario NY, “a las denuncias cada vez más frecuentes de falta de acceso adecuado de los pacientes a médicos primarios, servicios de cuidado de salud preventivos y tratamiento básico para enfermedades comunes. La carta también menciona el problema del alto número de médicos que continúan abandonando la isla en gran parte porque no reciben sus pagos a tiempo”.

De un extracto de la carta divulgado por El Diario NY se desprende claramente que Becerra cuestionó el interés de las aseguradoras por aumentar los beneficios suplementarios mientras las tarifas a los médicos y los proveedores de salud no registran incrementos a pesar de los incrementos de prima avalados por las autoridades federales para la cubierta Medicare Advantage:

“Las políticas de CMS han aumentado continuamente el pago que las compañías aseguradoras bajo Medicare Advantage reciben por beneficiario inscrito en Puerto Rico. Sin embargo, CMS ha notado que sus continuos incrementos en pagos a aseguradoras aparentemente no se han traducido en que las compañías proporcionalmente incrementen los pagos a doctores y proveedores médicos. En su lugar, parece ser que las aseguradoras de MA han dirigido recursos sustanciales para hacer crecer los beneficios ofrecidos en sus planes MA”.

Aunque en la carta Becerra reconoce que los beneficios suplementarios son aparte de los beneficios esenciales requeridos por Medicare, la misiva aclara que son las aseguradoras las que deciden qué tipos y niveles de beneficios suplementarios serán incluidos en sus ofertas de la cubierta Medicare Advantage.

“En Puerto Rico, nosotros hemos visto históricamente el mercadeo bajo plan de beneficios que incluye cuidado de mascotas, asistencia en carretera y servicios de reparación de hogares. Como ustedes saben, las aseguradoras—no el programa Medicare—deciden qué tipos y niveles de beneficios suplementarios incluir en sus ofertas de planes”, sostuvo Becerra.

MMAPA justifica los beneficios

Además, la carta revela que las aseguradoras locales que ofrecen la cubierta Medicare Advantage gastan en promedio $345.49 al mes en los beneficios suplementarios por cada asegurado, mientras que las aseguradoras que promueven esa cubierta en Estados Unidos dedican $206.34 por cada asegurado al mes, lo que representa una diferencia de $139.15 a favor de las aseguradoras locales.

Los medios de comunicación en Puerto Rico no han publicado el contenido de la carta en toda su extensión. Incluso, la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA), que integra a las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage, no han divulgado el contenido de la carta y sus portavoces han evitado discutir a profundidad sus implicaciones en los medios de comunicación.

De hecho, cuando han comparecido a los medios los representantes de MMAPA han justificado los beneficios suplementarios como una alternativa para eliminar la ansiedad de los pacientes, ayudar en sus padecimientos de salud y, alegadamente, compensar la falta de acceso que tienen los asegurados a otros programas de salud federales.

Los beneficios suplementarios incluyen servicios de transporte, ayuda para el pago de agua y luz, para el pago de servicios para las mascotas, asistencia para la compra de alimentos y para los servicios de visión y audición, entre otros. 

Aseguradoras cabildean alza en prima

El presidente de MMAPA, Roberto Pando Cintrón, evitó ser entrevistado por SN, a pesar de que la portavoz de prensa de la entidad, Gladys Arce, aseguró que el ejecutivo estaría disponible para una entrevista con este medio.

Los duros planteamientos que realiza Becerra en la carta acontecen en momentos cuando las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage en Puerto Rico realizan actualmente un férreo cabildeo a favor de un aumento significativo en la prima. Se espera que los CMS revelen las nuevas primas para 2025 el próximo 1 de abril.

En un comunicado de prensa emitido por el 20 de marzo, MMAPA ocultó el contenido real de la carta de Becerra al describir la comunicación como “otra oportunidad crucial para presentar más información sobre la disparidad de fondos del programa de MA y la situación única de los beneficiarios que residen en Puerto Rico”.

En el comunicado de prensa Pando Cintrón sostuvo que la petición de información realizada por Becerra es una “oportunidad de ofrecer más datos e información de gran ayuda para educar y apoyar decisiones que busquen mayor equidad en la salud y dar una oportunidad justa a los beneficiarios, proveedores y el sistema de salud en Puerto Rico”.

MMAPA y el gobierno de Puerto Rico han sostenido que las primas que se pagan en la Isla son 39 % más bajas que la que reciben los estados, y 21% más bajas que las que reciben las Islas Vírgenes.

Advierten contradicción 

No obstante, el secretario de Salud, Carlos Mellado, ha defendido aumentar los pagos a los médicos y a los proveedores de servicios de salud, lo que ha catalogado como una “prioridad”. Además, Mellado ha dicho que el aumento en las primas de la cubierta Medicare Advantage es un compromiso de campaña del presidente Joe Biden.

Para el ex administrador de la Administración de Seguros de Salud (ASES), el licenciado Jorge Galva, las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage padecen una gran contradicción que requiere una explicación. 

“Cuando planteas que Puerto Rico recibe primas un 40 % más bajas que en los Estados Unidos y al mismo tiempo los beneficios suplementarios que se ofrecen el Puerto Rico son más altos que en los Estados Unidos tú tienes que preguntar ¿qué es lo que está pasando en Puerto Rico?”, dijo el ex administrador de ASES.

“Cuando escuchas anécdotas de pacientes que no pueden tener sus medicamentos, o que tienen problemas para recibir un procedimiento médico o que no consiguen una preautorización tiene que aparecer la pregunta: Explícame: ¿cómo es que tú no tienes chavos para pagar el procedimiento que necesitan los pacientes y sí tienes chavos para pagar el grooming de las mascotas? Es una contradicción que las aseguradoras van a tener que explicar”, expresó Galva.

Posibles modificaciones

El ex administrador de ASES sostuvo que la carta de Becerra podría significar que el Departamento de Salud federal se propone recomendar modificaciones en los beneficios suplementarios que se ofrecen en Puerto Rico.

“Podrían modificarse esos beneficios en la medida que el contratista de Medicare no está cumpliendo adecuadamente con su obligación con el gobierno federal. Claro que sí que se podrían modificar….podría provocar una intervención y decir: sabes qué, aquí hay gente que no está recibiendo sus medicamentos y tenemos que decidir si le damos el grooming a los perros o los medicamentos a la gente que los necesita”, agregó.

 “Si tomamos como cierto que el presidente Biden se propone darle paridad a Puerto Rico en los fondos Medicare, debemos pensar que Becerra deberá tomar esa decisión. Pero antes de tomar esa decisión se debe asegurar que los chavos se están usando bien en Puerto Rico y para eso el secretario tiene que recibir toda la información sobre los pagos a los médicos, a los proveedores y a los hospitales y sobre los gastos de los beneficios suplementarios. Confluye con el proceso que estará haciendo Becerra quejas de que las cubiertas son inadecuadas, que le pagan poco a los proveedores mientras que aquí se le está pagando el grooming a los perros”, dijo Galva.

Becerra está claro

La doctora Norma Devarie, quien es cardióloga y  es la presidenta La Coalición Nueva Visión de Salud (CNVS), sostuvo que “me llena de esperanza que un secretario de Salud federal  está tan claro y tan al tanto de lo que está ocurriendo en Puerto Rico y que le haya pedido a las (aseguradoras) Medicare Advantage esa documentación para saber por qué en Puerto Rico se le está pagando menos a los hospitales, a los proveedores, a los médicos y porqué se gasta tanto dinero en esa cubierta de beneficios suplementarios, en comparación con los demás estados”.

“Yo creo que Becerra va por la ruta correcta. Sí Becerra va a subir la ayuda, que en realidad se asegure que la ayuda llegue a los pacientes y a los proveedores”, expresó la cardióloga.

“Si las aseguradoras entregaron la información el 22 de marzo y Becerra la está evaluando, yo creo que ese dinero de los beneficios suplementarios bien podría ayudar a los pacientes, a los proveedores y a los hospitales, que están quebrando”, agregó Devarie. 

Por Miguel Díaz Román

Exista una tendencia que apunta al deterioro del sistema de salud del país y si la tendencia continúa el sistema colapsará irremediablemente porque en la actualidad la ciudadanía no recibe los servicios de salud con la premura y la calidad que merecen, sostuvo el ex administrador de la Administración de Servicios de Salud (ASES), Jorge Galva.

De esta forma Galva contradijo parcialmente la afirmación de la economista Heidi Calero, quien señaló que el sistema de salud del país ha colapsado como resultado, entre otros problemas, de que el aumento multimillonario de fondos para gastos relacionados con la salud no ha servido para atajar la alta prevalencia de padecimientos crónicos y catastróficos, lo que evidencian que el estado de salud del país padece un grave deterioro.

En respuesta, Galva señaló que “es un poco hiperbólico” afirmar que el sistema de salud ha colapsado. No obstante, el ex funcionario indicó que existe una tendencia al deterioro de los servicios de salud y reconoció que en la actualidad la ciudadanía no recibe los servicios de salud con la premura y la calidad que merecen.

“Si esa tendencia sigue como va vamos a tener un colapso, que ya se ve venir en el futuro. Por eso el momento de actuar es ahora. No podemos esperar a que el sistema colapse para entonces movernos”, dijo Galva, quien en la actualidad se desempeña como asesor en asuntos relacionados con la industria de seguros y los servicios de salud.

“Sí, tenemos una carencia significativa por la ausencia de proveedores (médicos) especialistas y por los problemas económicos de los hospitales que provocan un deterioro en la calidad de los servicios de los hospitales. Pero hablar de un colapso es un poco distante de la realidad porque los servicios se están prestando”, insistió el ex administrador de ASES.

Calero y Galva hicieron los comentarios como parte de su participación en el foro Perspectiva y Desafíos de la Salud en Puerto Rico, realizado recientemente en la escuela de derecho de la Universidad de Puerto Rico. El foro fue parte del programa de Educación Jurídica Continua que esa institución universitaria ofrece a sus egresados.

Necesarios los cambios

La economista y el ex administrador de ASES coincidieron en que ha llegado el momento de encaminar  cambios profundos al sistema de salud del país y a la Reforma de Salud de gobierno, que provee una cubierta de seguro de salud para 1.5 millón de ciudadanos de escasos recursos económicos.

De hecho, Galva señaló que está convencido de que es incompatible el fin de lucro de las aseguradoras de salud con la aspiración de ofrecer un verdadero sistema de acceso a los servicios de salud a la ciudadanía.

Indicó que el alto costo de los servicios de salud y las ineficiencias de los servicios obedecen al fin de lucro que mueve a las aseguradoras de salud y a otros proveedores que participan en la cadena de servicios.

La experiencia de Suiza y Canadá

Sostuvo que en la experiencia de otros países para ofrecer a los ciudadanos acceso a los servicios de salud se ha establecido una cubierta de salud universal y el llamado “pagador único”, en la que el gobierno paga directamente a los proveedores de salud por los servicios que ofrecen a los ciudadanos asegurados.

Galva dijo que esa modalidad existe en Canadá y allí el gobierno ejerce esa función “de la manera más equilibrada posible” y permite la existencia de una póliza de seguro de salud complementaria que ofrece el sector privado, para las necesidades de servicios de salud que la póliza universal no garantiza.

Argumentó que otro modelo que se puede explorar es el que funciona en Suiza, en el que existe una cubierta básica de salud universal que se provee a través de entidades sin fines de lucro y por medio de organizaciones mutuales. Indicó que el objetivo de este modelo es que los ciudadanos obtengan los servicios y que el fin de lucro no sea la ambición principal de los proveedores.

Explicó que la cubierta básica está predicada bajo los principios de equidad, solidaridad y de acceso máximo a los servicios.

Aseguradoras “no son ni buenas ni malas»

Agregó que en Suiza también existe un seguro complementario que lo venden las aseguradoras privadas y donde operan médicos privados, proveedores de salud privados y hospitales privados. Explicó que ese seguro complementario ha sido estructurado de una manera que el sector privado es conducido por principios que no contemplan el fin de lucro.

 De hecho, Galva planteó que las aseguradoras “no son ni buenas ni malas”, sino que requieren una fiscalización “cercana y cuidadosa de sus operaciones” para evitar que “viren las reglas de juego a su favor”.

Incluso, el ex administrador de ASES reconoció que las aseguradoras no persiguen como objetivo principal la prevención de enfermedades, los hábitos saludables en la alimentación para que sus asegurados logren una buena salud.

No obstante, el desempeño de las aseguradoras es evaluado continuamente según los resultados que produzcan los indicadores de salud de la ciudadanía.

Sostuvo que una población de asegurados en buen estado de salud favorece económicamente a las aseguradoras porque se generan limitadas reclamaciones que reducen en poca cuantía los ingresos por la prima.

“Yo no sé exactamente dónde ocurre este accidente conceptual, pero a las aseguradoras les conviene que exista una población bien manejada porque no gasten la prima. Desde toda dimensión una población bien manejada, ellas (las aseguradoras) van a tener la capacidad de ajustar el riesgo de una manera más predecible de un año para otro”, explicó.

“Además, la clasificación de riesgo va a bajar. La clasificación de una asegurado completamente sano es “1” y tan pronto comienza a tener enfermedades causa que la clasificación de riesgo aumente a “1.2”, “1.3” y por ahí para arriba.  En la medida que tú población se acerque a la clasificación “1” tú tienes una población que no va a generar gastos extraordinarios de una forma indebida y tu proyección económica a largo plazo es más segura y esto a todo el mundo le sirve. Existen otros incentivos negativos en el sistema que han conspirado contra esa finalidad y las aseguradoras no son las únicas responsables”, dijo Galva.

Por Miguel Díaz Román

El sistema de salud del país ha colapsado y actualmente se encuentra en una franca crisis como resultado de que el incremento multimillonario de fondos para gastos relacionados con la salud de parte del gobierno federal, del gobierno local, de los trabajadores y las empresas no han servido para atajar la alta prevalencia de padecimientos crónicos y catastróficos que evidencian un grave deterioro en el estado de salud de la ciudadanía, según sostuvo la economista Heidi Calero.

Calero agregó que, en medio de ese escenario desalentador, en el que la salud de la ciudadanía no muestra señales de mejoría a pesar de la enorme inversión en servicios de salud, las aseguradoras continúan obteniendo ganancias multimillonarias, lo que representa prueba contundente de que el sistema de salud del país se encuentra en crisis y requiere atención urgente.

La economista hizo el grave diagnóstico durante su participación en el foro Perspectiva y Desafíos de la Salud en Puerto Rico, realizado recientemente en la escuela de derecho de la Universidad de Puerto Rico. El foro fue parte del programa de Educación Jurídica Continua que esa institución universitaria ofrece a sus egresados.

Para comprobar sus argumentos Calero, quien realizó su presentación junto a la licenciada Iris Monrouzeau, presentó una serie de estadísticas que revelan señales inequívocas del grave estado en que se encuentra la salud del país.

Una de las estadísticas muestra incrementos notables en las dos principales causas de muerte en el país, que son los padecimientos de corazón y los estragos producidos por la temida enfermedad del cáncer.

Según los datos ofrecidos por la economista, las muertes por padecimientos del corazón experimentaron un aumento de 32.2 % en cinco años, debido a que las muertes por esa causa ascendieron de 139.7 % en 2009 a 171.9 % en 2021.

En el mismo periodo, las muertes causadas por el cáncer demostraron un aumento de 27.3 % en cinco años, debido a que las muertes por esa causa ascendieron de 136.0 % en 2009 a 163.3 % en 2021.

Además, los factores de riesgo para la salud y que conducen a padecimientos más comprometedores de la salud como la alta presión arterial, la obesidad y la presencia de colesterol en la sangre, registraron alzas sustanciales en un periodo de 24 años.

Por ejemplo, en 1997 el 19.9 % de la población mostraba señales claras de obesidad y en 2021, es el 36.0 %, lo que representa un aumento de 17 %.

La alta presión arterial estaba presente en el 20.9 % de la población en 1997, pero en 2021 el padecimiento se detectó en el 41.8 % de la población, lo que representa un aumento de 20.9%.

Por su parte, el colesterol estaba presente en el 24.4 % de la población en 1997 y para el 2021, su presencia se registró en el 41.4 % de la población, lo que significa un alza de 17 %.

A dios al Modelo Arbona

En su análisis, Calero se concentró en el costo de la Reforma de Salud (RS) establecida por el ex gobernador Pedro Rosselló a partir de 1993, la cual ha ido dirigida a ofrecer una cubierta de salud para los sectores más desventajados económicamente del país.

El establecimiento de la RS implicó la eliminación del sistema de salud vigente en aquel momento, el llamado Modelo Arbona, que consistía de una red de hospitales de área, hospitales regionales, centros de diagnóstico y tratamiento, distribuidos en siete regiones de salud. Estas instalaciones de servicios de salud eran operadas y financiadas en su totalidad por el gobierno. Junto a esa amplia red existía el Centro Médico de Río Piedras que ofrecía y ofrece servicios médicos especializados.

La RS provocó la venta de las instalaciones de salud del gobierno al sector privado y convirtió a los beneficiarios del antiguo sistema de salud en asegurados de una cubierta de seguro de salud única, la cual es provista por una red de aseguradoras contratadas por el gobierno.

La RS, que actualmente se conoce como el Plan de Salud Vital, ha registrado un aumento sustancial en su costo mientras, simultáneamente, la cantidad de asegurados también aumentó.

En un periodo de 25 años, de 1999 a 2024, la RS experimentó un alza de 676,316 asegurados. Según los datos ofrecidos por Calero, en 1999 había 856,637 asegurados y en el 2024 esa cifra aumentó a 1,532,953.  

En el mismo periodo la RF experimentó un alza en su costo anual en fondos públicos, pues en 1999 la RS consumió $1,121,286 billón en fondos públicos y en 2024 su costo ascendió a $4,552, 851 billones, lo que representa un aumento de $3,431565 billones al comparar el costo de 1999 con el costo de 2024.

De hecho, Calero indicó que entre 1999 y 2024 la RS ha representado un costo de $55 billones en fondos públicos federales y del gobierno local.   

El incremento en costo y en asegurados aconteció en un escenario nacional tétrico, pues en 2007 comenzó la recesión económica, tras finalizar la vigencia en Puerto Rico de la sección 936 del Código de Rentas Internas Federal, lo que provocó la pérdida de más de 80,000 empleos en el país.

Además, a partir de 2007 comenzó una reducción sostenida de la población, la cual representó una merma de -4 % en 2019. De hecho, en 2002 la población nacional ascendió a 3.8 millones de habitantes y para el 2022 la población decreció hasta alcanzar la cifra de 3.2 millones de habitantes.

La tormenta perfecta

 A este escenario crítico que vincula deterioro económico y merma poblacional también se ve afectado por otro evento poblacional con serias implicaciones económicas y es el aumento de las personas de más de 60 años. A este fenómeno demográfico, denominado como el envejecimiento de la población, junto con el deterioro económico y la merma poblacional, la economista lo describe como la “tormenta perfecta”.  

En esencia, la RS transfirió al sector privado la oferta de servicios de salud que antes garantizaba el gobierno y estableció un sistema de control de gastos a través de las aseguradoras, conocido como “cuidado dirigido”, que ha sido motivo de gran controversia.  

Los pacientes han denunciado que las aseguradoras restringen los servicios y los medicamentos, mientras que los proveedores de salud acusan a esas empresas de imponer tarifas insuficientes, atrasar los pagos y de establecer el mecanismo de pre-autorizaciones para los servicios médicos y los medicamentos, que, alegadamente, ha resultado en detrimento de la estabilidad económica de los proveedores, entre otras denuncias.

Sistema con desigualdades

La economista Calero sostuvo que uno de los principales reclamos contra la RS es que instauró un sistema de desigualdad en los servicios de salud, donde los sectores sociales con mayor capacidad económica reciben mejores servicios de salud que los asegurados de la RS.

Más aún, la economista planteó que, a través de la RS, las aseguradoras han obtenido ganancias multimillonarias mientras emergen dudas sobre la calidad de los servicios de salud que reciben los asegurados.

Según los datos presentados por Calero, lo cuales surgen de los informes de la Oficina del Comisionado de Seguros, las seis aseguradoras contratadas por la Administración de Servicios de Salud (ASES), que es la entidad administrativa de la RS, obtuvieron ingresos en conjunto ascendentes a $222.40 millones entre 2020 y 2021.

Para agravar aún más la situación, el gobierno de Puerto Rico se declaró en quiebra en 2016, lo que implicó la aprobación por el Congreso de la ley Promesa y el establecimiento de la Junta de Supervisión Fiscal, que ha renegociado la deuda con los acreedores y mantiene un férreo control del gasto público.

Y como una gota final, en el país se ha registrado una alarmante fuga de médicos hacia los Estados Unidos.

Llegó la hora de las decisiones

Calero sostuvo que el grave estado en que se encuentra la salud del país, según la información estadística, el crecimiento de la población de 60 años o más y el elevado gasto de la RS en medio de un gobierno en quiebra, requiere tomar decisiones para mejorar el sistema de salud.

Incluso, la economista agregó que la política pública de salud opera con fondos federales que el gobierno local no controla.

En entrevista con SN, Calero indicó que ASES no ha cumplido su función fiscalizadora de las aseguradoras y que ha llegado el momento de cambiar el rumbo de los servicios de salud del país.

De hecho, durante el foro el ex administrador de ASES, Jorge Galva, sostuvo que “es que por diseño ASES se hizo para que fracasara”, en obvia referencia a la ausencia de fiscalización de parte de la entidad que, alegadamente, administra la RS.

“Ahora con más dinero hacemos menos y estamos siempre como los niños tutelados. Al buen entendedor pocas palabras bastan. Por eso es que tiene que fiscalizar y ese fue uno de los objetivos de ASES. Lo peor de todo es que sabemos qué es lo que tenemos que hacer. Pero no hay la voluntad de hacerlo porque le vas a pisar los callos a distintas personas”, dijo Calero.

No obstante, la economista rehusó favorecer la alternativa del llamado pagador único. 

“Hay que estudiar los sistemas que ya existen en Europa que son sistemas que funcionan. Además, aquí hay creatividad. Yo rehúso pensar que somos unos eunucos. Hay otros sistemas que funcionan como España, Inglaterra y Canadá. En Suecia hay un sistema que funciona, pero ese es un país desarrollado con una economía fuerte. No es como nosotros, que tenemos una economía totalmente dependiente a la de Estados Unidos. Además, otro factor es que son sistemas (de Salud Universal) que van contra la tradición en los Estados Unidos. Hay que estudiar esos sistemas y yo te aseguro que alguien ya hizo aquí un estudio que trae una alternativa y está engavetado en algún lugar. Y los médicos tienen que cooperar porque siempre vienen con el cuco de la medicina socializada”, dijo Calero.

Seguro Social en problemas

La economista también recordó que el sistema de Seguro Social que opera el gobierno federal, enfrenta graves retos económicos y advirtió que en la próxima década el gobierno de los Estados Unidos deberá atender la necesidad de más ingresos que padece.  

“Se buscará que los que están recibiendo el Seguro Social lo continúen recibiendo. Pero de manera prospectiva, en los próximos 10 años el Seguro Social tendrá que cambiar. Para los nuevos (trabajadores) tendrán que aumentar la aportación y posiblemente aumentar la fecha del retiro. Algo van a hacer allá y la gente en Puerto Rico tienen que prepararse haciendo sus ahorros porque eso va a pasar”, concluyó la economista.

La Junta General de Accionistas de MAPFRE ha aprobado las cuentas del ejercicio 2023, el primero en el que se han reportado bajo las nuevas normas contables internacionales NIIF 17 & 9.  

Bajo estas nuevas normas contables, el beneficio neto en 2023 ascendió a 677 millones de euros (692 millones de euros bajo contabilidad local).  

Además, se ha aprobado repartir un dividendo total de 0,15 euros brutos por acción.

Parte de este dividendo, 0,06 euros ya fue abonado en noviembre de 2023, y hoy, la junta ha aprobado el dividendo complementario por importe de 0,09 euros brutos por acción, un 5,9% más que el año anterior.

También se ha reelegido como consejeras independientes a María Leticia de Freitas Costa y Rosa María García García, y se ha ratificado el nombramiento como consejero ejecutivo de Eduardo Pérez de Lema Holweg.

En el transcurso de la Junta General de Accionistas, con certificación sostenible por quinto año consecutivo, el presidente de MAPFRE, Antonio Huertas, ha presentado el nuevo Plan Estratégico del Grupo para el trienio 2024-2026.  

El Plan va a permitir adaptarnos mejor a la evolución del entorno y aprovechar las oportunidades que se abren en el nuevo ciclo de actividad que la compañía tiene por delante.

Este Plan nace también de los valores y principios que han acompañado a MAPFRE a lo largo de sus más de 90 años de historia, por eso se sintetiza bajo el nombre de Actitud. Y se apoya en dos conceptos que también nos definen: Somos y Hacemos, que es el lema del Plan.

Somos expresa nuestra cultura, nuestra manera de entender el negocio, con nuestros valores y un profundo compromiso social. Hacemos supone la ejecución con rentabilidad del modelo de negocio para alcanzar los nuevos objetivos aprobados hoy que son:

-Crecer, al menos, un 6% promedio en ingresos durante los próximos tres

años, superando los 32.000 millones de euros en primas al final del trienio.

-Alcanzar un ROE promedio, bajo los nuevos criterios contables NIIF, entre

el 10 y el 11%, siendo el 11% la meta aspiracional para el año 2026.

-Situar el ratio combinado en un promedio de entre el 95 y el 96%. con el

objetivo aspiracional de llegar al 95% a cierre del 2026.

-Elevar a 15 el número de países con huella de carbono neutralizada.

-Contar con, al menos, el 95% de la cartera total de inversiones valorada

con criterios ESG.

-Elevar, al menos, al 34% el porcentaje de mujeres directivas en 2024, con

el objetivo de incrementarlo un punto porcentual cada año.

Para conseguir estos objetivos, el presidente de MAPFRE recordó que en este nuevo ciclo se seguirá poniendo el foco en el crecimiento y en la mejoría de los resultados y que MAPFRE no renuncia a continuar de manera activa buscando nuevos canales de distribución en España, Brasil, Estados Unidos, México y Alemania, así como vías complementarias de crecimiento en el negocio de vida para compensar el portafolio de la compañía, lo que pasa necesariamente por incrementar el peso de bancaseguros en MAPFRE.

Antonio Huertas reconoció que el esfuerzo de la compañía debe ser “muy intenso” para alcanzar el objetivo promedio de entre el 95 y el 96% del ratio combinado en los próximos tres años.

Asimismo, subrayó que no hay cambios significativos en los ejes y líneas de actuación en materia de sostenibilidad y que MAPFRE dará prioridad a la integración de la sostenibilidad en el desarrollo de los negocios de forma transversal y gradual.

Antonio Huertas remarcó que este nuevo ciclo implica seguir poniendo el foco en el crecimiento y en la mejoría de los resultados, y que los aspectos que tendrán más peso serán:

-Mejorar la eficiencia y la competitividad en los seguros de automóviles.

-Ampliar la oferta de productos de protección y de ahorro-previsión.

-Evolucionar el modelo operativo en el negocio de empresas y la oferta más

transversal.

-Afianzar el excelente desarrollo técnico y comercial de la unidad de

reaseguro.

-Actualizar el apetito de riesgo, en función de la rentabilidad, el crecimiento

potencial y la escalabilidad necesaria para gestionar con adecuada

eficiencia y productividad.

-Reforzar más el desarrollo de personas, apoyando más la formación y

refuerzo del talento.

-Impulsar el aspecto cultural que diferencia a MAPFRE, a partir del lema “Somos y hacemos MAPFRE”.

“La situación de la compañía es muy sólida, el nivel de endeudamiento es reducido y la solvencia es muy alta. Crecemos y creceremos con rentabilidad. Somos ambiciosos, porque queremos aprovechar todas las oportunidades de crecimiento, pero también, mantenemos como una seña de nuestra identidad la gestión prudente y rigurosa del negocio, con el objetivo de proteger los intereses de nuestros accionistas y asegurar también la sostenibilidad a largo plazo”, apostilló el presidente de MAPFRE durante su intervención.

Asimismo, insistió en que los valores que han guiado a MAPFRE (fortaleza financiera, servicio de excelencia y cercanía al cliente, confianza en la relación personal y cuidado de todos los grupos de interés, compromiso ético y social con el entorno y con las personas) son irrenunciables y seguirán siendo la seña de identidad de la compañía.

El presidente de MAPFRE insistió en que MAPFRE avanza positivamente con un modelo de negocio altamente diversificado geográficamente, funcional y de producto, que permite al Grupo crecer con rentabilidad, incluso en las condiciones más complejas.

En este sentido, subrayó que la mejora de la rentabilidad es uno de los objetivos más exigentes de MAPFRE y retribuir con la máxima generosidad posible la confianza de los accionistas e inversores sin que afecte a la necesaria solvencia del Grupo.

“Tenemos el firme compromiso de ir aumentando esta retribución a medida que los beneficios del Grupo continúen incrementándose, manteniendo la solvencia siempre en niveles adecuados”, subrayó.

 Por Miguel Díaz Román

Un informe de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) concluyó que los ingresos de las aseguradoras de servicios de salud se han reducido en la medida en que ha aumentado la utilización de parte de los asegurados y el costo de las reclamaciones por servicios médicos, según reveló la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE).

 La directora ejecutiva de ACODESE, licenciada Iraelia Pernas, sostuvo que, según el informe anual de 2022 de la OCS sobre las aseguradoras de servicios de salud, las primas suscritas registraron un incremento de 8 %, mientras que las reclamaciones pagadas aumentaron en 11 %. Pernas también destacó que para el 2022 el margen de ganancia de las aseguradoras de salud fue de 0.3 %.

Incluso, Pernas explicó que el capital y el sobrante de las aseguradoras de servicios de salud experimentó una reducción de 4 % en el año 2022, al comparar los resultados de ese año con los del año 2021.

La directora ejecutiva de ACODESE hizo las expresiones en una vista pública de la Comisión de Iniciativas Comunitarias, Salud Mental y Adicción del Senado, que estuvo examinando el Proyecto del Senado 1270.

La medida propone declarar la industria de la salud y los seguros de salud como entes revestidos de interés público e impedir el control de las aseguradoras sobre los servicios de salud en Puerto Rico. Además, prohíbe que las aseguradoras sean propietarios o posean interés económico en los proveedores de servicios de salud.

El PS 1270 fue radicado por el senador independiente José Vargas Vidot, quien también preside la Comisión, junto a los senadores del Partido Victoria Ciudadana, Irma Rivera Lassén y Rafael Bernabe Riefkohl.

Medida alega ganancias millonarias

En su exposición de motivos el PS 1270 sostiene que “mientras las aseguradoras continúan generando más ganancias, los servicios de salud son cada vez menos accesibles, en gran medida por la fuga de profesionales de la salud, el cierre de hospitales y clínicas”. Según la medida, en los pasados 5 años los informes de la OCS han reportado que las aseguradoras generaron ganancias netas sobre $500 millones.

“Solo en 2020 se suscribieron en primas $9,540 millones, o sea sobre $9 billones. De esto las aseguradoras ganaron $256 millones netos. Desde 2017 a 2020 las aseguradoras pagaron dividendos a sus accionistas y/o matrices por una suma de $35 millones. Cabe resaltar que, de todas las aseguradoras, las que más control de mercado tienen son: MMM 31%, Triple S 28%, MCS 19% y First Medical 10%. Es decir 88% del mercado entre 4 aseguradoras”, indica la exposición de motivos.

Durante su comparecencia Pernas explicó que, según el informe anual para 2022 de la OCS, la proporción de pérdida por gastos médicos de las aseguradoras de salud ascendió a 88.9%, lo que implica que 88.9 centavos de dólar por concepto de primas fueron dedicados para el pago de servicios de salud y gastos médicos.

La directora ejecutiva de ACODESE sostuvo que la porción restante más allá de los 88.9 centavos, es decir 11.1 centavos se dedicó a pagar gastos administrativos, gastos por concepto de mercadeo y un remanente para sobrante, que constituye la ganancia de las aseguradoras.

Informe OCS contradice PS 1270

“En ese sentido, el informe de la OCS demuestra que los aseguradores están cumpliendo con el pago de los servicios de salud provistos a sus asegurados y que cerca de la totalidad del dinero ingresado por concepto de prima se utiliza para el pago de servicios médicos. Por lo tanto, de un análisis de este reporte se desprende que, contrario a lo que se ha intentado representar en el P S 1270, los ingresos de los aseguradores se han reducido en la medida en que ha aumentado la utilización y el costo de las reclamaciones”, dijo Pernas.

Las afirmaciones de Pernas sobre el estado real de las aseguradoras de salud, según el informe de la OCS, fue recibido con frialdad por los senadores Vargas Vidot, María de Lourdes Santiago y Bernabe Riefkohl.

En la vista pública los representantes de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) y el Departamento de Justicia no respaldaron la medida.

La licenciada Brenda Pérez Fernández, en representación del Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, sostuvo que el Capítulo 44 del Código de Seguros permite a las aseguradoras de salud tener corporaciones afiliadas para proveer servicios de salud. Además, el artículo 19 del Código de Seguros también autoriza a una compañía de seguros o un hospital o corporación de servicios médicos a operar una afiliada que ofrezca servicios de salud.

Incluso, el artículo 19 permite a que dos o más compañías de seguros, un hospital o una corporación de servicios médicos o sus subsidiarias o afiliadas, puedan operar conjuntamente una organización de servicios de salud.

OCS coincide con ACODESE

Con respecto a la salud fiscal de los aseguradores la OCS coincidió con la posición esgrimida por ACODESE sobre que el capital de las aseguradoras de salud se ha erosionado, al sostener que, según el informe anual de 2022 de esa entidad reguladora, se registró un alza de 8 % en la prima suscrita pero los gastos por reclamaciones aumentaron en un 11%.

“Esto demuestra que, a pesar del incremento en prima, el aumento en el pago de reclamaciones es uno de los factores que ha erosionado el capital de los aseguradores y organizaciones de servicios de salud, así como el encarecimiento de los servicios”, dijo Pérez Fernández.

La funcionaria agregó que la oferta de seguros de salud se ha reducido debido a que determinadas aseguradoras han desistido de continuar en el mercado. 

“Ejemplo de ello es la reciente salida de Humana Insurance of Puerto Rico, Inc. y Humana Health Plan of Puerto Rico, Inc. del negocio de seguros de salud comercial”, dijo la funcionaria.

En su ponencia el Departamento de Justicia señaló que, aunque favorece medidas para enfrentar la monopolización ilegal en el comercio y en los servicios de salud, advirtió que la operación de afiliadas por las aseguradoras de servicios de salud está avalada por el artículo 19 del Código de Seguros.

ASES avala excepción

Fundamentalmente, ASES planteó que las aseguradoras de salud que proveen el plan de salud del gobierno (Vital), el cual es financiado con asignaciones del gobierno federal, operan también entidades de servicios de salud afiliadas como resultado de una excepción.  

La directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, indicó que la reglamentación vigente prohíbe a las aseguradoras operar afiliadas de servicios de salud.

No obstante, para cumplir con la exigencia federal de garantizar a los asegurados fácil acceso a los médicos, a los médicos especialistas y a los servicios de salud, ASES ha emitido excepciones a esa norma y ha permitido que las aseguradoras posean afiliadas que ofrezcan servicios de salud.

Durante la ponencia de Rosario Serrano, el senador Vargas Vidot interrumpió a la funcionaria para emitir una alocución de contenido emocional en la que dejó ver su enfado con la posición oficial de los funcionarios del gobierno.

De luto  la salud según Vargas Vidot

El senador sostuvo que el sistema de salud del país enfrenta un periodo de “luto” debido a las dificultades que enfrentan los asegurados para recibir servicios adecuados como resultado, entre otras razones, por el éxodo de los médicos a los Estados Unidos.

Vargas Vidot dijo que el deterioro de los servicios de salud responde al alegado monopolio de las aseguradoras e intentó persuadir a los deponentes para que convinieran con las propuestas principales del PS 1270.

Por su parte, el senador Bernabe Riefkohl manifestó que los problemas de sistema de salud son el resultado de la libre competencia y del fin de lucro que, alegadamente, es la finalidad de las empresas que ofrecen servicios de salud, en las que incluyó tanto a las aseguradoras y los proveedores de servicios de salud.

Bernabe Riefkohl no explicó cómo el fin de lucro es, según dijo, la causa principal de los problemas que enfrenta el sistema de salud local.

La Asociación de Hospitales (AHPR) expresó preocupación con las agresivas sanciones que impone el PS 1270, las cuales eliminan la licencia de las aseguradoras que operen afiliadas de servicios de salud a partir de enero del 2025. De hecho, la AHPR reconoció que históricamente en Puerto Rico han existido hospitales que han ofrecido planes de salud, una modalidad que estaría prohibida por la medida.

Hospitales que operan como aseguradoras

“Comenzamos destacando que la AHPR agrupa instituciones que llevan a cabo las funciones, tanto de proveedor de servicios de salud como de aseguradora. Este hecho ya nos coloca en una difícil situación al tener que expresarnos sobre una medida que sin duda afectará a miembros de nuestra matrícula”, dijo Jaime Plá Cortés, quien es el presidente ejecutivo de la AHPR.

Entre estos hospitales que poseen operaciones tanto de servicios de salud como de aseguradora, Pla Cortés mencionó el Hospital Auxilio Mutuo, el Hospital Ryder y el Sistema Menonita.

Pla sostuvo que las aseguradoras que han incursionado en la prestación directa de servicios de salud han limitado su red de proveedores.

“Esta situación cierra las puertas a proveedores y grupos médicos que no forman parte de sus redes; haciendo que cada vez sea más difícil conseguir contrataciones con los planes médicos. Al final, esta situación ha contribuido significativamente a que un gran número de proveedores médicos opten por practicar fuera de Puerto Rico, lo que ya representa un problema ante la falta de médicos en la isla”, indicó Pla Cortés.

Por Miguel Díaz Román

En un intento más de detener la fuga de médicos del país y de garantizar estabilidad al sistema de salud, se ha radicado en la Cámara de Representantes una medida que propone reducir de 30 a 15 días el término para pagar aquellas reclamaciones presentadas por los proveedores de servicios de salud a través del sistema electrónico, que no contengan controversias y en las que no exista objeción de parte de las aseguradoras.

La medida fue radicada por la representante del Partido Popular Democrático Sol Higgins Cuadrado, a petición de una asociación que integra a la empresas que se dedican a la facturación de servicios de salud y que se conoce como Med-Billers & ReCycle Association, Inc ( MBA).

El Proyecto de la Cámara 1987 fue radicado por la representante el pasado 16 de enero del 2024 y la pasada semana ya la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, que preside Higgins Cuadrado, celebró una vista pública, lo que claramente indica que hay gran interés en la mayoría popular en promover la posible aprobación del proyecto.

En esencia la medida pretende atemperar el artículo 30 del Código de Seguros a la realidad de que el 96% de las reclamaciones que actualmente generan los proveedores de servicios de salud se transmiten de manera electrónica a las aseguradoras, por lo que es factible que una reclamación no objetada por una aseguradora se pague en 15 días y no en 30 días, como exige la reglamentación vigente.

Además, la medida dispone que las reclamaciones presentadas en papel que no sean objetadas por un asegurador se pagarán en 30 días.

El artículo 30 del Código de Seguros atiende todo lo relacionado con las reclamaciones por servicios de salud.

El proyecto también establece otros términos de tiempo para pagar reclamaciones objetadas o no procesables, y para aquellas que el proveedor de servicios de salud presentó la documentación que había requerido la aseguradora cuando la objetó.

Medida aclara conceptos

La medida también establece que una reclamación “limpia” es aquella que puede ser procesada sin necesidad de obtener información adicional del proveedor del servicio de salud o de otra parte.

Otra propuesta de la medida es definir el concepto «adjudicación” para evitar que la aseguradora considere como pagada una reclamación adjudicada. La exposición de motivos indica que las aseguradoras consideran que han cumplido con el requisito de realizar pagos puntuales por el mero hecho de adjudicar la reclamación dentro del término de 30 días.

Alegadamente, catalogar como adjudicada una reclamación no implica que se haya realizado el desembolso. La medida sostiene que esta conducta administrativa perjudica al proveedor de salud porque impide que reciba la compensación por servicios ya prestados. 

Las enmiendas que propone la medida al artículo 30 deberán ser observadas por las aseguradoras de salud que proveen el Plan Vital del gobierno, las aseguradoras que proveen la cubierta Medicare Advantage y por aquellas que aseguran el mercado privado, integrado por empresas y el gobierno que garantiza una cubierta de salud a sus empleados y los ciudadanos que pagan su propio seguro se salud.

Niegan aseguradoras dilaten pagos

En la exposición de motivos del proyecto se plantea que la dilatación en el pago de las facturas afecta el flujo de efectivo de los proveedores de servicios de salud. Además, la medida acusa a las aseguradoras de mantener, alegadamente, procesos inadecuados que atrasan los pagos y afectan la capacidad económica de los proveedores de salud. 

La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) y la MBA respaldaron la medida y sugirieron enmiendas. Incluso, hubo señalamientos de parte de ASES sobre que la redacción del proyecto contiene errores.

Por su parte, la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) se manifestó en contra de la medida porque podría causar confusión y complicaciones en el pago de reclamaciones.

ACODESE planteó la posibilidad de que la medida sea impugnada en el Tribunal Federal si se convierte en ley y rechazó las presunciones que figuran en la exposición de motivos sobre que las aseguradoras dilatan innecesariamente el pago a los proveedores.  

“Contrario a lo que alega la Exposición de Motivos de este proyecto de ley, los aseguradores u organizaciones de servicios de salud no mantienen procesos inadecuados ni pretenden dilatar el pago a los proveedores de servicios de salud. En ese sentido, el PC 1987 no considera que la complejidad para procesar y adjudicar una reclamación de pago dependerá del tipo de reclamación que se esté procesando y no todas las reclamaciones corresponden a los mismos procedimientos o servicios”, sostuvo la licenciada Iraelia Pernas, quien es la directora ejecutiva de ACODESE.

Pernas también sostuvo que dividir los términos para el pago de reclamaciones, ya sean procesables o no procesables, dependiendo de la manera en que fueron sometidas, resultará en más complicaciones.

Facturas «limpias» no garantizan pago

“Lo anterior, abriría dos canales diferentes para manejar las reclamaciones, sin considerar que los términos para notificar una objeción y subsanar alguna deficiencia en la reclamación, permanecen iguales”, dijo la directora ejecutiva de ACODESE en alusión a que la medida no modifica unos términos reconocidos actualmente en el Código de Seguros, lo que podría retrasar aún más el pago de una reclamación en controversia.

“El lenguaje propuesto dispone que las reclamaciones que no son procesables deben pagarse en 15 días o 30 días, dependiendo la manera en que se sometió la reclamación. Sin embargo, debe considerarse que una vez se somete la reclamación, el asegurador tendrá 15 días para notificar la objeción, el proveedor tendrá 20 días para responder, y el asegurador, entonces, tendrá 15 días para pagar esta reclamación, luego de recibir respuesta por parte del proveedor. Por lo que, habrán transcurrido hasta cincuenta (50) días desde el momento en que el proveedor somete su reclamación para que el asegurador pague la misma. Actualmente, toda reclamación, sea procesable o no procesable, debe pagarse dentro de un plazo de 30 días”, explicó la abogada.

Pernas también puso en duda la exigencia de pagar una reclamación “limpia” en 15 días al sostener que el procesamiento de una reclamación no garantiza que se efectuará el pago porque existe la posibilidad de que el pago sea denegado.

“El hecho de que sea una reclamación “limpia” no equivale a una garantía de pago, ya que entran otros componentes a considerar, tales como la elegibilidad, cubierta de beneficios aprobados por el regulador y requisitos como la pre-autorización, editos clínicos, timely filing y lugar de servicio apropiado, entre otros”, dijo la abogada.

Sin explicar porqué medida detiene fuga de médicos

Finalmente, Pernas sostuvo que la redacción del proyecto “genera confusión y redundará en más complicaciones en el pago de reclamaciones a los proveedores”.

Aseguró, además, que existe la posibilidad de que si la medida se convierte en ley sea impugnada en el Tribunal Federal por las aseguradoras que proveen la cubierta Vital del gobierno y la cubierta Medicare Advantage. 

“En el caso Medicaid y Medicare Advantage Prod v. Domingo Emanuelli Hernández, la Corte (Federal) concluyó que el lenguaje claro y el historial legislativo del Congreso de Estados Unidos es ocupar el campo y desplazar cualquier intento de un estado de reglamentar estos segmentos. Así pues, el efecto inevitable de la aprobación del PC 1987 será contrario a lo que se pretende”, indicó.

La directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, favoreció la medida y advirtió que “el esfuerzo de introducir la medida que aquí se discute puede ser un paso adelante en los esfuerzos para detener la fuga de nuestros médicos”.

No obstante, ni la medida ni la directora de ASES explicaron cómo el pago puntual de reclamaciones puede detener el éxodo de médicos, los cuales, según ha trascendido públicamente, salen del país atraídos por jugosos salarios y mayores posibilidades de mejoramiento profesional en los Estados Unidos.

Rosario Serrano advirtió que las propuestas de la medida debían coincidir con las regulaciones federales vigentes ante la realidad de aproximadamente 4.6 de cada 10 puertorriqueños reciben servicios de un proveedor de salud a través del plan Vital, lo que convierte a Puerto Rico como la jurisdicción con mayor porcentaje de población con una cubierta de salud financiada con fondos federales en todos los Estados Unidos.

Comisionado favorece la transmisión electrónica

“ASES cuenta con disposiciones contractuales dentro del Plan Vital para obligar a las aseguradoras a velar que su proceso de pago transcurra cónsono a lo federalmente dispuesto. Reglamentar en contravención a las disposiciones federales aplicables aquí mencionadas, no solo pudieran considerarse una violación a leyes federales, sino una violación contractual en el caso de las aseguradoras bajo el Plan Vital”, dijo la funcionaria.

 La directora ejecutiva de ASES también señaló que la medida excluye a los profesionales dentales y reclamó que sea enmendada para incluir a los servicios dentales.

El Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, llamó la atención sobre que algunas partes del artículo 30 del Código de Seguros sufrieron cambios luego de que el tribunal federal invalidó partes de la ley 138 de 2020, que modificó el artículo 30. La ley 138 redujo los términos para agilizar el proceso de adjudicación y pago de las reclamaciones que presentan los proveedores de servicios de salud ante las aseguradoras.

“Mediante este caso – Medicaid and Medicare Advantage Products Association of Puerto Rico v Domingo Emanuelli Hernández – se invalidó el texto que se incorporó en estos artículos del Capítulo 30 del Código de Seguros por la ley 138. En atención a esta determinación es necesario atemperar el lenguaje del proyecto para que las enmiendas propuestas se incorporen al texto de dichos artículos del Código de Seguros vigente tal como estaba redactado antes de las enmiendas sufridas por la ley 138”, dijo Adams Vega.

El Comisionado recomendó varias enmiendas y entre ellas propuso reducir de 30 días a 15 días el término para que un plan médico pague la reclamación a un proveedor participante una vez sometida toda la documentación.

“Entendemos que no hay razón para que un plan médico no pague una reclamación debidamente documentada que ya había evaluado, más aún cuando el pago se hace actualmente por medios de transferencia electrónica”, indicó.

Adams Vega propuso que se exija el uso mandatorio de herramientas de transmisión electrónica de facturas para que una aseguradora reciba la respuesta del proveedor, luego de que se haya denegado su factura.

 “Actualmente existen plataformas tecnológicas ampliamente adoptadas en la industria de seguros de salud para que el proceso de reconsideración por parte del proveedor de una reclamación no procesable pueda ser re-sometida por medios electrónicos al plan médico. Esto agilizaría el trámite, respuesta y pago de este grupo de facturas re-sometidas que actualmente se tramita únicamente en papel y que retrasa y desalienta el cobro de los servicios rendidos”, propuso el Comisionado.