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Proponen pagar en 15 días reclamaciones “limpias” para detener la fuga de médicos

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Por Miguel Díaz Román

En un intento más de detener la fuga de médicos del país y de garantizar estabilidad al sistema de salud, se ha radicado en la Cámara de Representantes una medida que propone reducir de 30 a 15 días el término para pagar aquellas reclamaciones presentadas por los proveedores de servicios de salud a través del sistema electrónico, que no contengan controversias y en las que no exista objeción de parte de las aseguradoras.

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La medida fue radicada por la representante del Partido Popular Democrático Sol Higgins Cuadrado, a petición de una asociación que integra a la empresas que se dedican a la facturación de servicios de salud y que se conoce como Med-Billers & ReCycle Association, Inc ( MBA).

El Proyecto de la Cámara 1987 fue radicado por la representante el pasado 16 de enero del 2024 y la pasada semana ya la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, que preside Higgins Cuadrado, celebró una vista pública, lo que claramente indica que hay gran interés en la mayoría popular en promover la posible aprobación del proyecto.

En esencia la medida pretende atemperar el artículo 30 del Código de Seguros a la realidad de que el 96% de las reclamaciones que actualmente generan los proveedores de servicios de salud se transmiten de manera electrónica a las aseguradoras, por lo que es factible que una reclamación no objetada por una aseguradora se pague en 15 días y no en 30 días, como exige la reglamentación vigente.

Además, la medida dispone que las reclamaciones presentadas en papel que no sean objetadas por un asegurador se pagarán en 30 días.

El artículo 30 del Código de Seguros atiende todo lo relacionado con las reclamaciones por servicios de salud.

El proyecto también establece otros términos de tiempo para pagar reclamaciones objetadas o no procesables, y para aquellas que el proveedor de servicios de salud presentó la documentación que había requerido la aseguradora cuando la objetó.

Medida aclara conceptos

La medida también establece que una reclamación “limpia” es aquella que puede ser procesada sin necesidad de obtener información adicional del proveedor del servicio de salud o de otra parte.

Otra propuesta de la medida es definir el concepto «adjudicación” para evitar que la aseguradora considere como pagada una reclamación adjudicada. La exposición de motivos indica que las aseguradoras consideran que han cumplido con el requisito de realizar pagos puntuales por el mero hecho de adjudicar la reclamación dentro del término de 30 días.

Alegadamente, catalogar como adjudicada una reclamación no implica que se haya realizado el desembolso. La medida sostiene que esta conducta administrativa perjudica al proveedor de salud porque impide que reciba la compensación por servicios ya prestados. 

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Las enmiendas que propone la medida al artículo 30 deberán ser observadas por las aseguradoras de salud que proveen el Plan Vital del gobierno, las aseguradoras que proveen la cubierta Medicare Advantage y por aquellas que aseguran el mercado privado, integrado por empresas y el gobierno que garantiza una cubierta de salud a sus empleados y los ciudadanos que pagan su propio seguro se salud.

Niegan aseguradoras dilaten pagos

En la exposición de motivos del proyecto se plantea que la dilatación en el pago de las facturas afecta el flujo de efectivo de los proveedores de servicios de salud. Además, la medida acusa a las aseguradoras de mantener, alegadamente, procesos inadecuados que atrasan los pagos y afectan la capacidad económica de los proveedores de salud. 

La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) y la MBA respaldaron la medida y sugirieron enmiendas. Incluso, hubo señalamientos de parte de ASES sobre que la redacción del proyecto contiene errores.

Por su parte, la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) se manifestó en contra de la medida porque podría causar confusión y complicaciones en el pago de reclamaciones.

ACODESE planteó la posibilidad de que la medida sea impugnada en el Tribunal Federal si se convierte en ley y rechazó las presunciones que figuran en la exposición de motivos sobre que las aseguradoras dilatan innecesariamente el pago a los proveedores.  

“Contrario a lo que alega la Exposición de Motivos de este proyecto de ley, los aseguradores u organizaciones de servicios de salud no mantienen procesos inadecuados ni pretenden dilatar el pago a los proveedores de servicios de salud. En ese sentido, el PC 1987 no considera que la complejidad para procesar y adjudicar una reclamación de pago dependerá del tipo de reclamación que se esté procesando y no todas las reclamaciones corresponden a los mismos procedimientos o servicios”, sostuvo la licenciada Iraelia Pernas, quien es la directora ejecutiva de ACODESE.

Pernas también sostuvo que dividir los términos para el pago de reclamaciones, ya sean procesables o no procesables, dependiendo de la manera en que fueron sometidas, resultará en más complicaciones.

Facturas «limpias» no garantizan pago

“Lo anterior, abriría dos canales diferentes para manejar las reclamaciones, sin considerar que los términos para notificar una objeción y subsanar alguna deficiencia en la reclamación, permanecen iguales”, dijo la directora ejecutiva de ACODESE en alusión a que la medida no modifica unos términos reconocidos actualmente en el Código de Seguros, lo que podría retrasar aún más el pago de una reclamación en controversia.

“El lenguaje propuesto dispone que las reclamaciones que no son procesables deben pagarse en 15 días o 30 días, dependiendo la manera en que se sometió la reclamación. Sin embargo, debe considerarse que una vez se somete la reclamación, el asegurador tendrá 15 días para notificar la objeción, el proveedor tendrá 20 días para responder, y el asegurador, entonces, tendrá 15 días para pagar esta reclamación, luego de recibir respuesta por parte del proveedor. Por lo que, habrán transcurrido hasta cincuenta (50) días desde el momento en que el proveedor somete su reclamación para que el asegurador pague la misma. Actualmente, toda reclamación, sea procesable o no procesable, debe pagarse dentro de un plazo de 30 días”, explicó la abogada.

Pernas también puso en duda la exigencia de pagar una reclamación “limpia” en 15 días al sostener que el procesamiento de una reclamación no garantiza que se efectuará el pago porque existe la posibilidad de que el pago sea denegado.

“El hecho de que sea una reclamación “limpia” no equivale a una garantía de pago, ya que entran otros componentes a considerar, tales como la elegibilidad, cubierta de beneficios aprobados por el regulador y requisitos como la pre-autorización, editos clínicos, timely filing y lugar de servicio apropiado, entre otros”, dijo la abogada.

Sin explicar porqué medida detiene fuga de médicos

Finalmente, Pernas sostuvo que la redacción del proyecto “genera confusión y redundará en más complicaciones en el pago de reclamaciones a los proveedores”.

Aseguró, además, que existe la posibilidad de que si la medida se convierte en ley sea impugnada en el Tribunal Federal por las aseguradoras que proveen la cubierta Vital del gobierno y la cubierta Medicare Advantage. 

“En el caso Medicaid y Medicare Advantage Prod v. Domingo Emanuelli Hernández, la Corte (Federal) concluyó que el lenguaje claro y el historial legislativo del Congreso de Estados Unidos es ocupar el campo y desplazar cualquier intento de un estado de reglamentar estos segmentos. Así pues, el efecto inevitable de la aprobación del PC 1987 será contrario a lo que se pretende”, indicó.

La directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, favoreció la medida y advirtió que “el esfuerzo de introducir la medida que aquí se discute puede ser un paso adelante en los esfuerzos para detener la fuga de nuestros médicos”.

No obstante, ni la medida ni la directora de ASES explicaron cómo el pago puntual de reclamaciones puede detener el éxodo de médicos, los cuales, según ha trascendido públicamente, salen del país atraídos por jugosos salarios y mayores posibilidades de mejoramiento profesional en los Estados Unidos.

Rosario Serrano advirtió que las propuestas de la medida debían coincidir con las regulaciones federales vigentes ante la realidad de aproximadamente 4.6 de cada 10 puertorriqueños reciben servicios de un proveedor de salud a través del plan Vital, lo que convierte a Puerto Rico como la jurisdicción con mayor porcentaje de población con una cubierta de salud financiada con fondos federales en todos los Estados Unidos.

Comisionado favorece la transmisión electrónica

“ASES cuenta con disposiciones contractuales dentro del Plan Vital para obligar a las aseguradoras a velar que su proceso de pago transcurra cónsono a lo federalmente dispuesto. Reglamentar en contravención a las disposiciones federales aplicables aquí mencionadas, no solo pudieran considerarse una violación a leyes federales, sino una violación contractual en el caso de las aseguradoras bajo el Plan Vital”, dijo la funcionaria.

 La directora ejecutiva de ASES también señaló que la medida excluye a los profesionales dentales y reclamó que sea enmendada para incluir a los servicios dentales.

El Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, llamó la atención sobre que algunas partes del artículo 30 del Código de Seguros sufrieron cambios luego de que el tribunal federal invalidó partes de la ley 138 de 2020, que modificó el artículo 30. La ley 138 redujo los términos para agilizar el proceso de adjudicación y pago de las reclamaciones que presentan los proveedores de servicios de salud ante las aseguradoras.

“Mediante este caso – Medicaid and Medicare Advantage Products Association of Puerto Rico v Domingo Emanuelli Hernández – se invalidó el texto que se incorporó en estos artículos del Capítulo 30 del Código de Seguros por la ley 138. En atención a esta determinación es necesario atemperar el lenguaje del proyecto para que las enmiendas propuestas se incorporen al texto de dichos artículos del Código de Seguros vigente tal como estaba redactado antes de las enmiendas sufridas por la ley 138”, dijo Adams Vega.

El Comisionado recomendó varias enmiendas y entre ellas propuso reducir de 30 días a 15 días el término para que un plan médico pague la reclamación a un proveedor participante una vez sometida toda la documentación.

“Entendemos que no hay razón para que un plan médico no pague una reclamación debidamente documentada que ya había evaluado, más aún cuando el pago se hace actualmente por medios de transferencia electrónica”, indicó.

Adams Vega propuso que se exija el uso mandatorio de herramientas de transmisión electrónica de facturas para que una aseguradora reciba la respuesta del proveedor, luego de que se haya denegado su factura.

 “Actualmente existen plataformas tecnológicas ampliamente adoptadas en la industria de seguros de salud para que el proceso de reconsideración por parte del proveedor de una reclamación no procesable pueda ser re-sometida por medios electrónicos al plan médico. Esto agilizaría el trámite, respuesta y pago de este grupo de facturas re-sometidas que actualmente se tramita únicamente en papel y que retrasa y desalienta el cobro de los servicios rendidos”, propuso el Comisionado.

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