Por Miguel Díaz Román
La mayoría de los fondos de los llamados beneficios suplementarios que ofrecen las aseguradoras de plan de salud Medicare Advantage, que incluyen servicios de transportación, pago de la energía eléctrica y hasta ayuda para la compra de alimentos, van dirigidos a pagar servicios médicos y de farmacia para los asegurados de esa cubierta de seguros de salud, según reveló Roberto Pando Cintrón, que es el presidente de la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA).
Pando Cintrón sostuvo que, si el gobierno federal decidiera no aprobar la continuidad de los beneficios suplementarios en la isla, las dificultades que padece la cubierta del seguro de salud Medicare Advantage, que va dirigida a los ciudadanos mayores de 65 años, no terminarían debido a que su principal problema es la desigualdad existente entre los fondos que se reciben en Puerto Rico en relación con los fondos asignados a los estados de Estados Unidos.
“Los beneficios suplementarios, que también se conocen como determinantes sociales de la salud (servicios de transportación, pago de la energía eléctrica, servicios de asistencia en el hogar y ayuda para la compra de alimentos), en realidad representan una décima parte de los fondos que se reciben. La mayoría de los fondos se usan para pagar servicios médicos y de farmacia. Si el gobierno federal decidiera no cubrir los determinantes sociales, el problema de Puerto Rico no se resolverá porque su principal problema es la inequidad”, dijo Pando Cintrón, quien también es el presidente de la aseguradora MCS Advantage & MCS Life.
Los determinantes sociales de la salud son condiciones de vida que tienen un efecto significativo en la salud y el bienestar de las personas. Abarcan desde circunstancias económicas, laborales y sociales y también comprende el impacto de determinados entornos culturales, políticos, ambientales y biológicos.
La inequidad es el problema
El ejecutivo sostuvo que los pagos de prima y otros beneficios de Medicare Advantage para los asegurados que residen en Puerto Rico es un 39 % menor al promedio que se paga en los Estados Unidos y 21% menor al pago que recibe las Islas Vírgenes.
“El problema base de Puerto Rico está íntimamente ligado al disloque económico que hay. Tener unos pagos tan bajitos y tener que pagar por las medicinas los mismos precios que se pagan en Florida, en New York o en Texas es insostenible. En el 2011 la desigualdad en los pagos (de Medicare Advantage) era de 24 % y en 2024 es de 39 %, lo que es un reflejo obvio de que la inequidad aumenta todos los años y que la fórmula estándar (para establecer los pagos) que se aplica está perpetuando la inequidad en Puerto Rico”, expresó Pando Cintrón.
Agregó que parte fundamental de la alegada inequidad es que los asegurados por la cubierta de Medicare Advantage en Puerto Rico pagan una prima de $174.70 mensuales, que es similar a la prima que pagan los estadounidenses, pero no reciben los mismos beneficios.
Antes de acogerse al Medicare, los trabajadores en Puerto Rico también pagan el mismo impuesto de nómina que se paga en los Estados Unidos y que se impone a través del Seguro Social.
De esta manera el presidente de MMAPA reaccionó al contenido de una reveladora carta enviada el 14 de marzo por el secretario de Salud federal, Xavier Becerra, a las aseguradoras que ofrecen la cubierta Medicare Advantage en Puerto Rico.
En la misiva Becerra señaló que las aseguradoras han dirigido “recursos sustanciales” para engordar la oferta de beneficios suplementarios, mostró preocupación por la fuga de médicos del país y cuestionó las bajas tarifas que reciben los proveedores de servicios de salud, a pesar de los aumentos la prima aprobados por el gobierno federal.
Determinantes sociales definidos y fomentados por CMS
En la carta Becerra solicitó a las aseguradoras información sobre los pagos a médicos, hospitales y otros proveedores de salud. Además, exigió datos puntuales sobre los gastos en beneficios suplementarios y la experiencia en la utilización de esos beneficios por los asegurados.
La solicitud de información ocurre en el contexto de que los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), que es la entidad que fiscaliza los servicios de salud ofrecidos a través de los programas Medicaid y Medicare, anunciará el próximo 1 de abril las nuevas primas para estos programas en 2025.
Además, la carta de Becerra revela que las aseguradoras locales que ofrecen la cubierta Medicare Advantage gastan en promedio $345.49 al mes en los beneficios suplementarios por cada asegurado, mientras que las aseguradoras que promueven esa cubierta en Estados Unidos dedican $206.34 por cada asegurado al mes, lo que representa una diferencia de $139.15 a favor de las aseguradoras locales.
“En Puerto Rico, nosotros hemos visto históricamente el mercadeo bajo plan de beneficios que incluye cuidado de mascotas, asistencia en carretera y servicios de reparación de hogares. Como ustedes saben, las aseguradoras—no el programa Medicare—deciden qué tipos y niveles de beneficios suplementarios incluir en sus ofertas de planes”, sostuvo Becerra en la misiva.
Sobre estos señalamientos Pando Cintrón explicó que los determinantes sociales de la salud son ampliamente definidos y fomentados por los CMS y son las aseguradoras las que deciden los determinantes sociales que promoverán en la cubierta.
Pero aclaró que las decisiones de las aseguradoras “tienen que ser aprobadas anualmente por los CMS”.
Puerto Rico no ve cinco beneficios
Sostuvo que existen dos factores principales que destacan la precariedad de los asegurados de Medicare Advantage en Puerto Rico y que justifican que Becerra y los CMS autoricen un alza en los pagos.
Indicó que el primer factor es el alto nivel de pobreza de las personas con 65 años o más, que es el sector poblacional que nutre la cubierta Medicare Advantage.
“Según el censo federal el 38.8 % de la población de 65 años o más en Puerto Rico se encuentran por debajo del nivel de pobreza federal. En Estados Unidos ese sector con 65 años o más es solo el 9.6%. La pobreza entre los adultos mayores es cuatro veces más en Puerto Rico que el promedio de Estados Unidos”, dijo Pando Cintrón.
El segundo factor es que los asegurados de Medicare Advantage que viven en Puerto Rico están excluidos de cinco beneficios básicos federales. Estos son:
-Medicare Savings Program o el Programa de Ahorros de Medicare, que cubre la prima de la Parte B, la cual asciende a $174.70 al mes. La ayuda totaliza sobre sobre $2,000 al año.
-Part D Low Income Subsidy o el programa del subsidio de farmacia para las personas de bajos ingresos por la Parte D de Medicare. Este programa garantiza en promedio $442 mensuales para pagar cubrir el beneficio de farmacia de las personas de bajos ingresos de hasta 150% nivel de pobreza Federal.
MMAPA considera que si este beneficio se extendiera a Puerto Rico más de 400,000 personas serían elegibles.
-Ingreso Suplementario del Seguro Social (Supplemental Security Income). Se estima que este beneficio aumentaría por más de $600 mensuales el cheque de seguro social. MMAPA considera que más de 300,000 beneficiarios de bajos ingresos en Puerto Rico serían elegibles para este beneficio.
-Cuidado Prolongado (Long Term Services and Supports). Este beneficio significa cerca de $700 mensuales para los beneficiarios de Medicare y Medicaid.
-Programa de Asistencia Nutricional Estatal (State Nutritional Assistance Program) concedería a los beneficiarios elegibles en Puerto Rico alrededor de $120 menos mensuales para alimentos por individuo.
MMAPA no prevé cambios
“La mayoría de los $345.49 al mes en beneficios suplementarios que menciona la carta (de Becerra) se usan para pagar huecos de la parte B y D de Medicare, que son beneficios que no se reciben en Puerto Rico. La parte B es para servicios médicos y la parte D es para medicamentos”, dijo Pando Cintrón.
Sostuvo que sólo una “ínfima parte” de los fondos se utilizan para pagar los beneficios suplementarios. “Nuestro estimado es menos de la mitad de 1 % (0.50 %) se utilizan para pagar los beneficios suplementarios que menciona la carta (de Becerra) y que tanto llaman la atención de la gente”, agregó.
Incluso, Pando Cintrón señaló que ya no se ofrecen en Puerto Rico los beneficios para el “grooming” de las mascotas.
Indicó que a pesar de los comentarios sobre el manejo de los beneficios suplementarios en Puerto Rico que surgen de la carta de Becerra, MMAPA no espera que se introduzcan modificaciones a esos beneficios.
“No se han aprobado alteraciones a las reglas de los beneficios suplementarios y los determinantes sociales de la salud son muy importantes para CMS”, indicó.
No obstante, el ejecutivo sostuvo que, si finalmente el gobierno federal decidiera modificar los determinantes sociales, la situación en Puerto Rico no se resolverá “porque su principal problema es la inequidad”.
Favorable pagos similares a Islas Vírgenes
“La población de 65 años o más es el 24 % del total de la población de Puerto Rico y es la más pobre de los Estados Unidos. Y esa población está excluida de muchos beneficios de Medicare y los pagos que se reciben aquí son 39 % más bajos al promedio que se paga en los Estados Unidos y 21% más bajos al pago que recibe las Islas Vírgenes. El problema es la inequidad”, insistió.
Pando Cintrón sostuvo que si los CMS aumentan los pagos para Puerto Rico inevitablemente se deberá registrar un alza en las tarifas que reciben los proveedores de servicios de salud. Sostuvo que MMAPA espera “buenas noticias” la próxima semana de parte de CMS y advirtió que sería justo y razonable llevar a Puerto Rico al nivel de pago que reciben las Islas Vírgenes.
“Todavía es pagar a los ciudadanos norteamericanos de Puerto Rico menos que cualquier estado, pero sería un respiro y un impulso de oxígeno para que Medicare Advantage fluya y se desarrolle”, concluyó.
