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Aseguradoras alegan no intentan evitar fiscalización de la OCS con demanda federal

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Por Miguel Díaz Román 

La Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA, por sus siglas en inglés) sostuvo que la demanda que radicó contra la Oficina del Comisionado de Seguros la pasada semana en el Tribunal Federal de San Juan no pretende evitar que sus miembros sean fiscalizados, sino aclarar que las acciones del regulador del gobierno local son inaplicables debido a que los planes de salud Medicare Advantage ya son regulados por las leyes y reglamentos federales.

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“La demanda incoada no pretende evitar ser fiscalizados, al contrario. La demanda establece claramente que ya el programa de Medicare Advantage es altamente regulado por el gobierno federal. Existen reglas y políticas específicas para la aprobación y administración de beneficios, servicios, red de proveedores y otros elementos que el gobierno federal directamente monitorea, fiscaliza y administra continuamente al detalle”, sostuvo MMAPA a través de un comunicado de prensa.

De acuerdo con la demanda, que fue radicada el pasado 23 de febrero, las acciones fiscalizadoras de la OCS exigen que los planes de salud paguen ciertos reembolsos para ciertos procedimientos en contra de las acuerdos contractuales y le prohíben emplear la autorización previa para ciertos procedimientos, a pesar de que esa medida está contemplada en los contratos firmados por los proveedores.

Dichos contratos han sido avalados por los Centros de Servicio de Medicaid y Medicare (CMS, por sus siglas en inglés) que es la autoridad federal que regula los planes de Medicare Advantage.

La demanda también alega que la OCS pretende prohibirles la aplicación de ajustes a mitad del contrato en el pago de reembolsos a pesar de que dichos cambios están contemplados en los términos contractuales.

MMAPA alega, además, que la agencia reguladora les ha exigido establecer calendarios particulares para los pagos de reclamaciones.

“La naturaleza regulatoria federal del programa de salud hacen inaplicables la intención de la OCS de imponer a los planes de Medicare Advantage estándares regulatorios diferentes a los requeridos por las leyes y reglamentos federales que ya aplican al programa”, expresó MMAPA en la demanda.

Según MMAPA los contratos de los proveedores incluyen un calendario de reembolsos para los productos y servicios cubiertos y establecen que el horario puede cambiar durante la vigencia del contrato.

Los contratos hablan

También señala que en los contratos se dispone de manera clara que los proveedores aceptan que se les reembolsará los productos y servicios cubiertos según el cronograma que esté vigente al momento de iniciar como proveedor.

Otro de los argumentos es que al firmar los contratos con los miembros de MMAPA, los proveedores acuerdan cumplir con todos los requisitos y procedimientos administrativos requeridos, incluidos los requisitos para la autorización previa. Los contratos de proveedores también describen la lista de productos y servicios que requieren autorización previa y que pueden cambiar durante la vigencia del contrato.

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Según MMAPA, la OCS ha actuado por la presión de las asociaciones comerciales que representan los intereses de los proveedores de servicios de salud, “a quienes no les gustan las tarifas o los requisitos administrativos de las aseguradoras de salud y quienes no están obligados a unirse a la red de servicios”. MMAPA sostiene que la OCS ha expresado que se propone hacer cumplir las disposiciones del Código de Seguros y de la Regla 73 mediante la imposición de multas.

La demanda alega que las acciones de la OCS tienen como resultado introducir una interferencia en los términos contractuales y en el modelo comercial estándar de las aseguradoras de salud de la cubierta Medicare Advantage.

Limitada la intervención de los estados

Incluso, la demanda indica que la ley federal Medicare Modernization Act of 2003 dispone que los campos de acción de las regulaciones estatales en relación con aseguradoras que proveen los planes de salud Medicare Advantage se deben limitar a la concesión de licencias y a la observancia de la solvencia financiera de estas empresas, dos áreas que no figuran en las intervenciones realizadas por la OCS en los pasados meses.

Según MMAPA, el objetivo de esa limitación es garantizar uniformidad y evitar desigualdades e ineficiencias que podrían surgir si cada estado impusiera su propia regulación. Alegadamente, al presentar la demanda MMAPA se une a otras aseguradoras que han impugnado exitosamente reclamos similares en otros estados de Estados Unidos. 

Entre los remedios solicitados por MMAPA figura que el Tribunal Federal le prohíba a la OCS hacer cumplir o invocar el Capítulo 30 del Código de Seguros, la Regla 73 o cualquier otra ley o política pública del gobierno local para regular las tasas de reembolso o las medidas para recuperar los pagos desembolsados en exceso.

Exige, además, que el Tribunal impida que la OCS intervenga en los términos del contrato relacionados con los cronogramas para el procesamiento de reclamaciones de la cubierta Medicare Advantage.

Tribunal ya invalidó tres leyes locales

Otro reclamo es que se prohíba permanentemente a la OCS y a sus representantes y empleados limitar o anular las tasas de reembolso de los proveedores y los términos del contrato relacionados con los cronogramas para el procesamiento de reclamaciones.

Finalmente, la demanda solicita al Tribunal que imponga aquella reparación adicional que considere justa y adecuada.

“La OCS intenta imponer regulaciones estatales sobre los estatutos federales que rigen el programa Medicare Advantage, acción claramente prohibida por regulación federal aplicable.  Debemos recordar que del cumplimiento con la regulación federal aplicable a los planes Medicare Advantage dependen millones de dólares en fondos federales para el cuidado de sobre 655,000 adultos mayores de 65 años en Puerto Rico, quienes han optado por recibir sus beneficios de medicare a través del programa Medicare Advantage”, sostuvo la entidad. 

En el pasado MMAPA ha acudido al Tribunal Federal para solicitar la invalidez de leyes locales que han resultado en contradicción con la política de campo ocupado establecida por la ley Medicare Modernization Act of 2003.

En los casos más recientes el Tribunal Federal de San Juan dejó sin efecto la ley 90 de 2019, la cual prohibía a las aseguradoras del programa Medicare Advantage pagar a los proveedores de salud una tarifa menor a la establecida por los CMS.

Luego el Tribunal de Apelaciones del Primer Circuito de Boston sostuvo la invalidación de la Ley 90 y dejó claro que el programa de Medicare Advantage es un programa financiado por el gobierno federal y cuyas regulaciones devienen de un campo ocupado por la ley federal.

En otro caso el Tribunal Federal invalidó las Ley 138 de 2020, conocida como la ley de Pago Puntual, la cual establecía un período de 30 días a partir del recibo de la reclamación para realizar el pago al proveedor. Otro estatuto invalidado por el Tribunal Federal es la ley 142 de 2020, la cual prohibió que una aseguradora pueda alterar el criterio médico. 

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