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En ruta de choque aseguradoras y proveedores tras aprobación de medida que ordena pago expedito de facturas

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Por Miguel Díaz Román

Una controvertible medida que le concede a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el poder de adjudicar de manera sumaria y expedita el pago de facturas a los proveedores de servicios de salud fue aprobada en la pasada sesión legislativa, lo que promete colocar en ruta de choque a la industria de seguros de salud y a los proveedores de servicios de salud, si finalmente se convierte en ley.

El Proyecto del Senado 1349 dispone que la OCS deberá adjudicar una controversia sobre una cuantía de pago a un proveedor por medio de un procedimiento sumario, que es un proceso rápido que debería prescindir de algunas formalidades del juicio ordinario, en aquellas reclamaciones que no hayan logrado superar favorablemente el periodo de reconciliación de diferencias dispuesto en el Código de Seguros.  

La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) ha hecho sonar las alarmas en contra de la medida porque convierte a la OCS en juez y parte en una controversia relacionada con el pago de una reclamación en controversia.

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La medida fue radicada por el presidente del Senado, José Luis Dalmau, y por el senador Ramón Ruiz Nieves, el 13 de octubre de 2023.

El vicepresidente de la Cámara de Representantes, Conny Varela, le confirmó a SN que el PS 1349 quedó aprobado luego de que tanto el Senado y la Cámara de Representantes avalaran el informe del comité de conferencia que se creó, luego de se le introdujeron algunas enmiendas a la medida durante su consideración en la Cámara.

Varela fue parte del comité de conferencia que en la noche del pasado 30 de julio emitió el informe que fue respaldado por la Cámara y el Senado, tras lo cual la medida estará lista para ser enviada al gobernador Pedro Pieluisi para que le imparta su firma.

Éxodo por bajas tarifas

La aprobación de la medida fue celebrada por el doctor Carlos Díaz, quien es el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico (CMC), una entidad que ha respaldado investir con más poderes a la OCS para fiscalizar a las aseguradoras de salud debido, entre otras razones, a las bajas tarifas que imponen esas empresas a los servicios de salud y por el dilatado proceso para pagar reclamaciones.

De hecho, el CMC considera que las bajas tarifas y el dilatado proceso de pago de las aseguradoras es, en gran medida, responsable del éxodo de médicos hacia los Estados Unidos.

El PS 1349 establece que a las deudas que atienda la OCS a través del proceso expedito se le impondrán intereses legales, los cuales serán determinados por la OCS y pagaderos a favor de los proveedores de servicios de salud. La medida también ordena al Tribunal Apelativo y al Tribunal Supremo resolver en 10 días los recursos de revisión que presente alguna de las partes.

Peligroso lo que dispone la medida

La directora ejecutiva de ACODESE, licenciada Iraelia Pernas, se manifestó preocupada por la aprobación del PS 1349, debido a que “lo que dispone (la medida) es muy peligroso”.

Pernas ha sostenido que las controversias sobre el pago de reclamaciones y la determinación del monto a pagar es un asunto que corresponde al poder judicial.

“Por la diversidad y complejidad de las reclamaciones que pueden envolver estos casos, no se trata de asuntos susceptibles de una adjudicación sumaria. Se trata de controversias que deben juzgarse por un tribunal, no por el regulador de la industria de seguros. De esa manera, se resuelven los casos, salvaguardando el debido proceso de ley de ambas partes”, dijo Pernas.

Miembros de ACODESE han señalado que el PS 1349 es casi una réplica de otra medida, el Proyecto de la Cámara 1533, el cual concedía a la OCS el poder adjudicar el monto de una reclamación de propiedad en controversia.

El PC 1533, radicado por la representante Estrella Martínez Soto, fue engavetado en la Cámara de Representantes luego de la fuerte oposición de las aseguradoras y de los reaseguradores internacionales, quienes advirtieron que la intervención del regulador en la adjudicación de reclamaciones podría limitar la disponibilidad de reaseguro para el mercado local y un alza en las primas de seguros.

En esencia los miembros de Acodese se preguntan si es correcto que la OCS adjudique reclamaciones ante la realidad de que maneja información privilegiada sobre la condición financiera de los aseguradores de salud y de los proveedores.

También se cuestionan hasta qué punto la OCS sería un juzgador con independencia mientras posee información privilegiada de sus regulados. ¿Qué haría (la OCS) cuando sabe que un asegurador está al borde de la insolvencia?  ¿Lo llevará a la insolvencia para pagar reclamaciones o no?”, cuestionó una fuente.

10 días para resolver

Un aspecto controvertible de la medida es que establece que la parte insatisfecha luego de que la OCS emita una decisión en el proceso expedito, tendrán 10 días para solicitar una revisión ante el Tribunal de Primera Instancia. La medida también establece que en 10 días se podrá solicitar en el Tribunal Apelativo una revisión de las determinaciones del Tribunal de Primera Instancia.

Además, el proyecto ordena al Tribunal Apelativo y al Tribunal Supremo resolver en 10 días los recursos de revisión que presente alguna de las partes.

El mecanismo sumario y expedito que la medida le reconoce a la OCS para resolver controversias cobija a las aseguradoras de servicios de salud, a los administradores de beneficios de farmacias (PBM por sus siglas en inglés), y las organizaciones de servicios de salud como las organizaciones de servicios primarios mejor conocidos como los centros 330.

El PS 1349 dispone que, si las partes no logran llegar a un acuerdo en el periodo de conciliación establecido en el Código de Seguros, la OCS podrá intervenir para adjudicar en 30 días y de manera sumaria la controversia y establecer el monto de la deuda, la cual será líquida y exigible de inmediato.

Pago rápido elimina incertidumbre

El Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, favoreció el PS 1349 porque pone fin a la incertidumbre que experimentan los proveedores de servicios de salud, una vez aceptan presentar sus reclamaciones en el proceso de conciliación que reconoce el Código de Seguros.

De hecho, el informe positivo que emitió la Comisión de lo Jurídico y Desarrollo Económico del Senado el pasado 23 de abril establece que la División de Investigaciones de Servicios al Consumidor de la OCS, resolvió en 2022 alrededor 325 investigaciones de pago puntual, la cuales constituyen “una cantidad minúscula de reclamaciones”, según señaló Adams Vega.

El informe sostiene que Adams Vega aseguró que la poca cantidad de reclamaciones obedece a que los proveedores tienen temor a represalias y han optado por no impugnar las dilaciones en el proceso de pago puntual. Como resultado de esa conducta “quedan inmersos en un proceso de reconciliación de cuentas”.

El informe alega que “hasta la aprobación de esta medida, no existen términos precisos para que los aseguradores y proveedores puedan dilucidar permanentemente las discrepancias surgidas en una factura que llevaron a las partes a iniciar un proceso de reconciliación”.

En ese contexto, la medida establece un periodo de 30 días desde que la aseguradora, el PBM o la organización de servicios de salud certifique a la OCS que se encuentra en un proceso contable activo de reconciliación de facturas y pagos. 

La OCS podrá imponer intereses

La citada certificación será enviada a la OCS en los primeros 5 días de cada mes e incluirá todos los procesos de reconciliación de facturas y pagos iniciados el mes anterior por la aseguradora, el PBM o la organización de servicios de salud.

Por acuerdo entre las partes, el periodo de reconciliación podrá extenderse en otros 20 días adicionales para la resolución y determinación de pago de la factura.

El PS 1349 dispone que, si en el periodo de conciliación establecido las partes no logran llegar a un acuerdo, la OCS podrá intervenir para adjudicar en 30 días y de manera sumaria la controversia y establecer el monto de la deuda, la cual será líquida y exigible de inmediato.

Además, a la deuda se le impondrán intereses legales, los cuales serán determinados por la OCS y pagaderos a favor de los proveedores de servicios de salud.

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