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Demócratas y Republicanos contra la restricción de medicamentos por aseguradoras de salud

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Por Miguel Díaz Román

Una medida avalada por miembros del Partido Demócrata y del Partido Republicano podría establecer control a las restricciones en el uso de determinados medicamentos que las aseguradoras de salud imponen a los pacientes con el fin de frenar costos, atropellando incluso el juicio de los médicos que han recomendado estos tratamientos.

La llamada medida “De los Pasos Seguros 2023”, el Proyecto de la Cámara Federal 2163 y en el Senado, el Proyecto 464, establecería una excepción al protocolo de la llamada “terapia escalonada”, que es un mecanismo de control de medicamentos que utilizan las aseguradoras para los grupos de asegurados patrocinados por patronos, a través de la modalidad de administración de servicios conocido como cuidado dirigido.   

La terapia escalonada puede hacer que los pacientes pasen por varios meses de retraso en la obtención del medicamento que fue recetado por su médico, con el objetivo que se usen otros medicamentos más baratos en casos específicos.

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En síntesis, la terapia escalonada establece un proceso mediante el cual un plan de salud requiere que un paciente pruebe uno o más medicamentos u opciones de tratamiento alternativos, que suelen tener un costo menor, antes de poder acceder a la receta que su médico ha identificado como la opción de tratamiento óptima para su diagnóstico.

Por ejemplo, siguiendo la terapia escalonada las aseguradoras favorecen que un paciente recién diagnosticado con diabetes tipo 2 utilice el medicamento conocido como metformina, que tiene un costo de $10 para un mes de uso, antes de recetar el medicamento denominado como semaglutida, que puede costar más de $1,000 al mes.

En otras palabras, la terapia escalonada avala el concepto de “fallar primero”, el cual se refiere al efecto nulo que puede ocasionar en los pacientes los medicamentos de menor precio, como requisito previo para acceder a alternativas más costosas.  

No obstante, las organizaciones médicas que respaldan la medida sostienen que “no puedes darte el lujo de fracasar porque puede significar poner a los pacientes en peligro de vida o muerte”.

Puerto Rico contra la escalonada

Si se aprueba, la ley de Pasos Seguros de 2023, según fue radicada en la Cámara y el Senado en el Capitolio Federal, requeriría que los planes de salud establezcan un proceso claro para solicitar una exención a la terapia escalonada.

En Puerto Rico las restricciones a los medicamentos recetados por los médicos ha sido fuente de numerosas controversias tanto en la Legislatura como en los medios de comunicación, debido a los atrasos que experimentan algunos pacientes para recibir el tratamiento que le fue prescrito.

La cardióloga Norma Devarie, quien es la presidenta La Coalición Nueva Visión de Salud (CNVS), sostuvo que la terapia escalonada es la causante de los numerosos contratiempos que enfrentan los pacientes por obtener un tratamiento adecuado para sus problemas de salud, pues las aseguradoras objetan los medicamentos de alto costo sin importar el impacto adverso que tendrían en los pacientes.

Devarie presentó el ejemplo del medicamento para fallo cardiaco conocido como Entresto, cuyo precio supera los $500 por dosis. “Ellos (las aseguradoras) quieren le des al paciente otros medicamentos que cuyo precio es más barato, pero Entresto es la primera línea que le puedes dar para fallo cardiaco a un paciente, pero es caro”, dijo Devarie.

Indicó que las aseguradoras no aprueban dos medicamentos nuevos para tratar la obesidad por su alto precio.

La diarrea como efecto casi obligatorio

Los tratamientos para la diabetes es otro renglón médico que enfrenta retos con la terapia escalonada según explicó la doctora Devarie.

“Con la diabetes hay que empezar con un medicamento que causa diarrea pero es barato y para salir de ese medicamento hay que escribir una carta indicando que el medicamento le causó diarrea al paciente y no llevó la azúcar al nivel adecuado. Hay que seguir escribiendo y escribiendo hasta que se haga el cambio. Pero siempre hay que empezar con el medicamento que causa diarrea. Hay pacientes que lo soportan, pero otros no” dijo la doctora.

Hasta la fecha, 36 estados han implementado algún tipo de regulación contra la terapia escalonada en seguros de salud avalados por patronos, en planes individuales y en seguros para grupos pequeños.

El doctor Carlos Díaz, quien es el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, indicó que había solicitado una copia de las medidas para explorar la posibilidad de radicar aquí una medida similar.  

Devarie dijo que en la legislatura local se radicó una medida que propone se respete el criterio médico, lo cual es un objetivo parecido a las propuestas de los Proyecto de la Cámara 2163 y el Proyecto del Senado 464. «Yo respaldaría una medida para limitar la terapia escalonada», indicó la doctora.

No obstante, el dcotor Díaz dijo que, si el Congreso aprueba las medidas, la misma tendría aplicación inmediata en los pacientes locales de MA.

SN solicitó una reacción sobre las medidas radicadas en el Congreso a la Asociación de Productos Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA), que integra las aseguradoras de salud que proveen la cubierta del Plan Vital, para personas de escasos recursos, y las cubiertas MA y Medicare Tradicional. MMAPA sostuvo, a través de su portavoz, que próximamente estarían emitiendo una reacción.

Nuevo protocolo

La Ley de Pasos Seguros de 2023 propone una enmienda a la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (conocida como ley ERISA) para exigir a las aseguradoras que los planes de salud grupales establezcan excepciones a los protocolos de terapia escalonada.

Entre estas excepciones figura disponer que el atraso de un tratamiento podría tener «consecuencias graves o irreversibles» al paciente.

La medida también establecería que, para dar paso a la excepción, las aseguradoras estarían obligadas a considerar las “características físicas o mentales documentadas” de los pacientes.

Para conceder una solicitud de excepción a la terapia escalonada se propone un protocolo de seis puntos : (1) un tratamiento requerido ha sido ineficaz, (2) se espera que dicho tratamiento sea ineficaz y retrasar el tratamiento eficaz conduciría a consecuencias irreversibles, (3) dicho tratamiento causa o es probable que cause una reacción adversa en el paciente, (4) se espera que dicho tratamiento impida que el individuo realice actividades diarias o responsabilidades ocupacionales, (5) el individuo está estable según los medicamentos recetados ya seleccionados, o (6 ) existen otras circunstancias determinadas por la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados.

Terapia es buena para controlar costos

La terapia escalonada, insisten los planes de salud, ayuda a mantener la prescripción médica en condiciones económicamente rentables. Para demostrar su potencial, citan un estudio en el que un programa de terapia escalonada para la prescripción de medicamentos para la presión arterial permitió ahorrar un 13 % en gastos.

Una revisión de 2021 de datos de 17 planes de salud encontró que la terapia escalonada se aplicaba en el 38.9 % de las pólizas de cobertura de medicamentos. El alcance y la frecuencia de su uso varían según los planes, las enfermedades y, por supuesto, los medicamentos. La terapia escalonada ha sido identificada como el método más común empleado por los planes para restringir el acceso a medicamentos especializados, que han sido identificados como un factor clave del aumento del gasto en los seguros de salud.

Originalmente la terapia escalonada era un elemento exclusivo de los seguros de salud comerciales, pero posteriormente fue adoptada por algunos programas de Medicaid. Hasta 2018, su uso generalmente no estaba permitido en Medicare.

En 2012, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron un memorando que prohíbe la imposición de terapia escalonada obligatoria para el acceso a medicamentos y servicios de la Parte B en organizaciones Medicare Advantage (MA), a menos que también se requiera a través de Medicare Original.

Esta política fue rescindida en 2018 cuando, al reconocer la terapia escalonada como una “herramienta de gestión de utilización reconocida”, los CMS establecieron que los planes MA podrían utilizarla para los medicamentos de la Parte B, a partir de 2019, como parte “de una coordinación de atención centrada en el paciente”.

Con el apoyo bipartidista y el respaldo de la Asociación Médica Estadounidense y docenas de organizaciones de especialidades médicas, la Ley Paso Seguro podría aprobarse en ambas cámaras en 2024.

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