Por Miguel Díaz Román 

El presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico (CMC), Carlos Díaz Vélez, respaldó la gestión realizada por el Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, y lamentó el veto impartido por el gobernador Pedro Pierluisi a una medida que concedía a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el poder de adjudicar de manera sumaria y expedita el pago de facturas a los proveedores de servicios de salud.

En unas breves expresiones escritas Díaz Vélez implicó que el sector de las aseguradoras de salud está detrás del veto emitido por el gobernador al Proyecto del Senado 1349.

Díaz Vélez acusó directamente a la Asociación de Productos de Medicare y Medicare Advantage (MMAPA) de intentar “eliminar a la OCS para que volviese a ser una decorativa al servicio de sus intereses. Por eso acosan al Comisionado Alexander con demandas frívolas”.

En las escuetas declaraciones Díaz Vélez no identificó las “demandas frívolas” que MMAPA ha radicado contra la OCS.

De hecho, SN solicitó a MMAPA una reacción sobre las expresiones de Díaz Vélez y Ana María Santiago, agente de prensa de la organización, indicó que “MMAPA no va a reaccionar”.

Durante el pasado fin de semana trascendió que el gobernador vetó el PS 1349, el cual concedía a la OCS la facultad de adjudicar por medio de un procedimiento rápido de hasta 30 días, la cantidad de dinero que debería recibir un proveedor de servicios de salud de parte de una aseguradora en una reclamación en disputa.

Las reclamaciones que serían atendidas en el proceso rápido serían aquellas que no han logrado superar favorablemente el periodo de reconciliación de diferencias dispuesto en el Código de Seguros y que deben implantar las aseguradoras de salud. 

El PS 1349 fue ampliamente respaldado por el sector de los proveedores de servicios de salud, entre los que figuran los médicos, la industria de hospitales, las farmacias y los laboratorios.

La medida también establecía que a las deudas consideradas en el proceso rápido se le impondrán intereses legales, los cuales serán determinados por la OCS y pagaderos a favor de los proveedores de servicios de salud. Además, la medida ordenaba al Tribunal Apelativo y al Tribunal Supremo resolver en 10 días los recursos de revisión que presente alguna de las partes.

En sus expresiones Díaz Vélez indicó que el CMC continuará ofreciendo su apoyo a Adams Vega, cuyo término como Comisionado de Seguros finaliza el próximo 31 de diciembre de 2024.

“Nosotros sabemos que el agente devastador del ecosistema de salud es el oligopolio de las aseguradoras. Ellos tienen un sindicato MAPPA que quisieran eliminar la OCS y que volviese a ser una decorativa al servicio de sus intereses. Por eso acosan al Comisionado Alexander con demandas frívolas. El Colegio seguirá apoyando sus honestas gestiones”, sostuvo Díaz Vélez.

“Seguimos trabajando y defendiendo los derechos de los profesionales de la salud y de los pacientes frente a la embestida y la gula de las aseguradoras que han arrastrado el sistema de salud. Se trata de una batalla desigual pero no disminuiremos la combatividad, ni la denuncia de los abusos”, afirmó el presidente de CMC, quien agradeció a quienes apoyaron la aprobación en la Cámara y en el Senado del PS 1349.

La Fortaleza informó que el proyecto fue vetado porque el capítulo 30 del Código de Seguros ya tiene un proceso expedito de pagos a las aseguradoras.

Pero Adams Vega había sostenido en la Legislatura que la medida era necesaria porque en el Código de Seguros no existe un proceso expedito para resolver disputas sobre reclamaciones en 30 días.

De hecho, la OCS había indicado que los proveedores de servicios de salud albergan el temor de que las aseguradoras tomen represalias si impugna los atrasos en los pagos de reclamaciones y por esa razón se ha registrado una cantidad pequeña de reclamaciones de parte de los proveedores ante la OCS.

La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico había señalado que el nuevo poder que el PS 1349 concedía a la OCS amenazaba con convertir a la entidad reguladora en juez y parte de las controversias relacionadas con el pago de reclamaciones.

Por Miguel Díaz Román

El gobernador Pedro Pierluisi ha impartido un veto de bolsillo a una controvertible medida que le concedía a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el poder de adjudicar de manera sumaria y expedita el pago de facturas a los proveedores de servicios de salud, la cual fue favorecida por el Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, y por el sector de los proveedores de servicios de salud, entre los que figuran los médicos, la industria de hospitales, las farmacias y los laboratorios.

El veto de bolsillo se configura cuando han pasado 30 días desde que la legislatura envió a la Fortaleza una medida aprobada y el gobernador no actúa sobre ella. Además, el veto de bolsillo tiene la característica de que el Primer Ejecutivo no tiene que ofrecer explicaciones sobre por qué no avaló la medida.

No obstante, la Fortaleza informó que el proyecto fue vetado porque el capítulo 30 del Código de Seguros ya tiene un proceso expedito de pagos a las aseguradoras. De hecho, la Fortaleza coincidió con los planteamientos de La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE), que había hecho sonar las alarmas debido a que el nuevo poder que el PS 1349 concedía a la OCS amenazaba con convertir a la entidad reguladora en juez y parte de las controversias relacionadas con el pago de reclamaciones.

El Proyecto del Senado 1349 fue enviado al gobernador el pasado 31 de julio, lo que implica que el pasado viernes 30 de agosto, se cumplieron los 30 días reglamentarios desde que la Fortaleza recibió la medida. De hecho, entre las medidas convertidas en ley en los pasados días no figura el PS 1349.

La conversión en ley de la medida por el gobernador prometía un enfrentamiento legal con la industria de seguros de salud, que ya había dado señales inequívocas que se impugnarían el estatuto en los tribunales.

La medida fue radicada por el presidente del Senado, José Luis Dalmau, y por el senador Ramón Ruiz Nieves, el 13 de octubre de 2023.

Ayer ni el presidente del Senado ni el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos, Carlos Díaz, que había respaldado el PS 1349, no estuvieron disponibles para reaccionar al veto de bolsillo emitido por el gobernador.

La directora ejecutiva de ACODESE, licenciada Iraelia Pernas, había sostenido que la medida era “peligrosa” debido a que las discrepancias sobre el monto que corresponde pagar por una reclamación es un asunto que siempre se ha dilucidado en los tribunales y no en la OCS, que es el regulador de la industria de seguros.

“Por la diversidad y complejidad de las reclamaciones que pueden envolver estos casos, no se trata de asuntos susceptibles de una adjudicación sumaria. Se trata de controversias que deben juzgarse por un tribunal, no por el regulador de la industria de seguros. De esa manera, se resuelven los casos, salvaguardando el debido proceso de ley de ambas partes”, dijo Pernas.

La medida dispone que la OCS deberá adjudicar una controversia sobre una cuantía de pago a un proveedor por medio de un procedimiento sumario, que es un proceso rápido que debería prescindir de algunas formalidades del juicio ordinario, en aquellas reclamaciones que no hayan logrado superar favorablemente el periodo de reconciliación de diferencias dispuesto en el Código de Seguros.  

Además, la medida establece que a las deudas que atienda la OCS a través del proceso expedito se le impondrán intereses legales, los cuales serán determinados por la OCS y pagaderos a favor de los proveedores de servicios de salud. La medida también ordena al Tribunal Apelativo y al Tribunal Supremo resolver en 10 días los recursos de revisión que presente alguna de las partes.

El Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, había avalado la medida porque no existe un proceso expedito para resolver disputas sobre reclamaciones en 30 días en el Código de Seguros. De hecho, la OCS había indicado que la División de Investigaciones de Servicios al Consumidor de la OCS, resolvió en 2022 alrededor 325 investigaciones de pago puntual, las cuales constituyen “una cantidad minúscula de reclamaciones”.

Adams Vega aseguró que la poca cantidad de reclamaciones obedece a que los proveedores tienen temor a represalias y han optado por no impugnar las dilaciones en el proceso de pago puntual. Como resultado de esa conducta “quedan inmersos en un proceso de reconciliación de cuentas”.

Otra medida que sí fue avalada por el Primer Ejecutivo fue el Proyecto de la Cámara 303, que regula la figura de los “terceros administradores” en el Código de Seguros de Puerto Rico. La medida añade el Capítulo 32 al Código de Seguros el cual estará dedicado exclusivamente al asunto de los terceros administradores.

Sobre esta medida ACODESE no respaldó su aprobación porque representaba una duplicidad de funciones y obligaciones que ya se encuentran en el Código de Seguros.

Por Miguel Díaz Román

Ante la consideración del Tribunal Supremo de Puerto Rico se encuentra una importante petición de revisión radicada por la aseguradora Triple S Salud que sostiene que el Tribunal de Apelaciones validó una serie de actuaciones de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) que excedieron los límites de la ley al negarle a la aseguradora el derecho de una vista evidenciaria y porque emitió una resolución administrativa que, alegadamente, incluyó asuntos que no estaban en la controversia original y que no fueron notificados debidamente.

 De hecho, en su petición de revisión Triple S Salud le advierte al Tribunal Supremo que su caso le brinda la oportunidad de aclarar la norma sobre la utilización de una orden de «cese y desista», debido a que la OCS usó dicha orden como un mecanismo para imponer multas y prohibir determinados procesos y ordenar que se atemperen otros, según lo dispone la Ley 19 de 2002 o ley para el Pago Puntual, sin la celebración de una vista administrativa previa.

En su petición la aseguradora sostiene que es necesaria la intervención del Tribunal Supremo en esta controversia por el efecto adverso que pudiera tener la utilización de las órdenes de “cese y desista» tanto para las operaciones de las aseguradoras del país como para los derechos de los litigantes ante la OCS.

 “La interpretación de este Tribunal sobre dicha disposición legal es necesaria para dejar claro, tanto al Comisionado (y sus oficiales examinadores) como a los litigantes en general, que es requisito de ley celebrar una vista administrativa previo a emitir una resolución final con relación a la orden que incluya el cese y desista. Además, es necesaria la intervención del Tribunal para reiterar el derecho de los litigantes ante la OCS de ser notificados de las imputaciones en su contra. Este caso brinda la oportunidad al Tribunal de pautar la norma en cuanto a que los oficiales examinadores de la OCS no pueden excederse en sus facultades adjudicando asuntos que no formaron parte de la orden o pliego de imputaciones y que nunca fueron debidamente notificadas a la parte afectada”, argumenta la petición de revisión que fue radicada en el Tribunal Supremo el pasado 16 de agosto.

La OCS emite cese y desista y multa de $50,000

 En una síntesis apretada los hechos de la controversia comenzaron el 2 de noviembre de 2022, cuando el Centro Médico del Turabo (CMT) solicitó a la OCS una investigación sobre el llamado foro apelativo de Triple-S Salud, que atiende las quejas de los proveedores, en relación con unas apelaciones de ciertas denegatorias de reclamaciones de 2018, luego de un proceso de reconciliación realizado por la aseguradora.

Tras varios requerimientos de información contra la aseguradora, el 2 de junio de 2023 la OCS emitió una orden en contra de Triple S Salud, que impuso una multa de $50,000.00 por alegadas violaciones al Código de Seguros y al artículo 12 de la Regla 73, al procesar 3,186 líneas de servicio presentadas para pago durante los años 2018, 2019 y 2020, las cuales fueron, alegadamente, sometidas a procesos contrarios a la ley.

La OCS también emitió un cese y desista contra Triple S Salud que le impide aplicar los procesos de reconsideración y apelación a las disputas presentadas por los proveedores y ordenó «atemperar» sus procesos de trámite de reclamaciones a los términos de la Ley de Pago Puntual. 

 El 22 de junio de 2023, Triple S Salud solicitó la celebración de una vista administrativa pero el 30 de junio, la OCS ignoró la petición de vista administrativa y presentó una solicitud de resolución sumaria para confirmar la orden contra la aseguradora emitida el 2 de junio.

Resolución sumaria sin vista administrativa

 El 21 de julio de 2023, Triple S Salud se opuso a la solicitud de resolución sumaria. No obstante, el 17 de agosto de 2023, el oficial examinador de la OCS emitió la resolución sumaria sin la celebración de una vista administrativa.

 La citada resolución estableció que el proceso de pago puntual de Triple S Salud limita las querellas de pago puntual a solamente seis circunstancias, cuando la Ley de Pago Puntual no establece límite alguno. Además, la resolución sostuvo que el manual de proveedores no establece el procedimiento interno que regula la Regla 73, ni habla de la creación del comité que va a atender las querellas de pago puntual como lo requiere la Ley de Pago Puntual.

 La resolución también concluyó que los procesos apelativos internos de la aseguradora violentan y dilatan los términos establecidos en la Ley de Pago Puntual y que los procesos apelativos internos no están contemplados en la Ley de Pago Puntual y violan el Código de Seguros.

 Como resultado de esas conclusiones el oficial examinador confirmó la multa de $50,000 y también modificó la orden de cese y desista para impedir que se aplique el mecanismo de resolución de disputas de la aseguradora. Finalmente, mantuvo la orden para que la aseguradora atempere sus procesos a los términos de la Ley de Pago Puntual y presente prueba de ello en 20 días.

Apelativo falla contra aseguradora

 Luego, Triple S Salud presentó una moción de reconsideración que no fue atendida, tras lo cual acudió al Tribunal de Apelaciones para que se revocara la citada determinación porque incluye asuntos que nunca fueron contenidos en la orden del 2 de junio y, además, porque la resolución incluye una orden de cese y desista que se emitió sin realizar una vista.

Otro argumento es que procesalmente no procedía resolver de forma sumaria y que la resolución ignora hechos adicionales que contradicen la determinación de la OCS. Los argumentos de Triple S Salud no lograron persuadir al Tribunal de Apelaciones, que confirmó el dictamen de la OCS. Triple S Salud presentó una moción de reconsideración que también fue denegada.

En su petición al Tribunal Supremo Triple S Salud alega que el Tribunal de Apelaciones erró al confirmar la resolución sumaria porque que fue emitida sin la celebración de vista evidenciaria y porque la resolución adjudica asuntos que no fueron notificados en el pliego de imputaciones, en violación al debido proceso de ley de TSS. Un tercer argumento es que la resolución es incorrecta y contraria a derecho debido a que aún existen controversias que impiden resolver la controversia sin la celebración de una vista evidenciaria.

Con discreción la OCS para una vista administrativa

De hecho, el Tribunal de Apelaciones concluyó que no procede la celebración de una vista evidenciaria debido a que el Código de Seguros dispone que el factor determinante para evaluar la necesidad de celebrar una vista administrativa es que existan controversias sustanciales. Es decir, que la OCS tiene discreción para determinar que no es necesaria una vista administrativa cuando determina que no existen controversias sustanciales.

La posición de Triple S Salud es que el artículo 2.150 del Código de Seguros, regula las órdenes de cese y desista y exige que se celebre una vista antes o después de emitida la orden para que la misma tenga eficacia jurídica. La aseguradora también indicó que el Tribunal de Apelaciones obvia lo resuelto por este Tribunal Supremo sobre la obligatoriedad de las vistas evidenciarias cuando las mismas son requeridas por «disposición de este Código».

En su petición al Tribunal Supremo la aseguradora alegó que procede la celebración de una vista evidenciaria que permita a Triple S Salud presentar la totalidad de la prueba documental y testifical que apoya su posición, explicar el proceso apelativo interno y confrontar la prueba de la OCS.

Ante la posibilidad de que el Tribunal Supremo determine que no procede la vista administrativa, el Triple S Salud favoreció que se revoque la resolución de la OCS de forma parcial “de modo que se eliminen las determinaciones relacionadas a los procesos internos para atender las querellas de pago puntual, incluyendo lo relacionado al comité de pago puntual, las circunstancias esbozadas para recurrir al mismo y el alcance general de estos procedimientos”. 

Al cierre de esta edición la OCS aún no había presentado sus argumentos ante el Tribunal Supremo.

La Asociación de Bancos de Puerto Rico (ABPR) y la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) presentaron hoy un esfuerzo conjunto de orientación al consumidor sobre la importancia de conocer las cubiertas de seguro que protegen su vivienda, así como si los límites de cubierta son los adecuados.

 La iniciativa “Asegúrate que estés asegurado” surge como respuesta a las preocupaciones y preguntas recibidas tras el paso de la tormenta Ernesto, en particular un aumento en las consultas relacionadas a los límites del seguro que protege su vivienda al realizar una reclamación.

 La ABPR y ACODESE trabajan individualmente en la orientación de sus clientes y del público en general sobre temas relacionados con la protección de sus finanzas y su propiedad. En esta ocasión, y en el tiempo más activo de la temporada de huracanes, esta alianza colaborativa tiene el propósito de reforzar la concienciación sobre la importancia de contar con seguros adecuados y, en particular, sobre la necesidad de que los asegurados conozcan y mantengan límites de cubierta apropiados para evitar la subvaloración de sus propiedades.

 Zoimé Álvarez Rubio, presidenta y CEO de la ABPR expresó que, “para la Asociación de Bancos de Puerto Rico es fundamental que los consumidores sepan y entiendan que tener una póliza que protege tu vivienda con límites insuficientes puede resultar en una compensación inadecuada en caso de pérdidas, lo que podría poner en riesgo la capacidad de reparar o reponer daños a su vivienda.

Álvarez añadió que “siempre es posible revisar y ajustar los límites de cobertura, excepto cuando el mercado se cierra debido a un fenómeno atmosférico. Es por esto que exhortamos a todos a que tomen el tiempo para evaluar y revisar las pólizas que protegen tu vivienda con anticipación y así prevenir situaciones inesperadas ante una emergencia”.

 El esfuerzo educativo “Asegúrate que estés asegurado” también enfatiza que un aspecto esencial de la planificación financiera es la protección de nuestros activos. Los seguros desempeñan un papel crucial ante riesgos e imprevistos como accidentes, enfermedades o pérdidas materiales. Es por esto que seleccionar los seguros adecuados y revisar las cubiertas y límites asegurados regularmente es crucial a la hora de enfrentar un evento inesperado.

 Por su parte, Iraelia Pernas, directora ejecutiva de ACODESE señaló que “es imperativo que los clientes que tienen seguros para la protección de su vivienda se aseguren de contar con las cubiertas que mejor se ajusten a sus necesidades y, más importante aún, que verifiquen los límites de esas cubiertas.

 En el caso del seguro de propiedad que protege tu vivienda, hay que ser aún más rigurosos en ver que esos límites sean los correctos, considerando los efectos de la inflación que ha causado aumentos en los costos. Esto puede hacer la diferencia al adjudicar el pago de una reclamación. Por ejemplo, si se hacen cambios estructurales a una vivienda y no se revisa la cubierta para incluirlos, automáticamente cambia la cuantía a reclamar y no queremos que las personas estén desprotegidas”.

 La ABPR y la ACODESE invitan a los consumidores a informarse y tomar acción para asegurarse de que están adecuadamente protegidos. Al hacerlo, no solo velarán por su presente, sino también por su futuro.

Por Miguel Díaz Román

La jueza Valerie Concepción Cintrón del Tribunal de Primera Instancia de San Juan aprobó el acuerdo alcanzando en el caso de clase que involucra a la Asociación de Suscripción Conjunta (ASC) por la aplicación ilegal de un descuento por depreciación, el que fundamentalmente contempla devolver a los asegurados afectados $35.1 millones, por medio de un pago único ascendente a $116.25 en un total de 227,081 reclamaciones.

En una “resolución y orden de aprobación preliminar del acuerdo”, emitida el pasado 5 de julio, la jueza Concepción Cintrón avaló todo lo convenido en la estipulación acordada el 28 de junio y que finalmente fue radicada el 17 de julio. Entre estos acuerdos figura la selección del llamado “administrador del acuerdo transaccional”, que será la figura que, entre otras responsabilidades, aprobará o rechazará las reclamaciones que se presenten para acceder al pago de $116.25.

Las partes acordaron seleccionar como administrador del acuerdo a José Gómez León, quien es socio consultor y presidente de la Junta de socios de la empresa de contabilidad RSM Puerto Rico. La jueza Concepción Cintrón también aprobó los criterios que utilizará Gómez León para evaluar las reclamaciones.

Estos son: que el reclamante aparezca en los archivos de la ASC como dueño registral del vehículo a la fecha del accidente; que el reclamante no haya cometido fraude en su reclamación original a la ASC o a otra aseguradora; que la reclamación en la ASC no haya estado sujeta a un recobro o que el pago emitido por la ASC haya sido devuelto posteriormente por el reclamante; que el pago emitido por la ASC no haya sido mayor a lo que la persona pagó por el arreglo de su vehículo, incluyendo el IVU y que el reclamante no haya desistido con perjuicio de sus derechos mediante una acción judicial independiente.

También se acordó que no serán denegadas aquellas reclamaciones que, además, de la información obligatoria que deberán incluir en el formulario de reclamación, no hayan incluido la información opcional.

Otro acuerdo es que para los casos especiales en que el reclamante haya tenido al momento del accidente un vehículo bajo contrato de arrendamiento financiero, mejor conocido como “leasing”, se solicitará una certificación al arrendador financiero que corrobore que el reclamante era el arrendatario a la fecha del accidente.

Para los casos en que el reclamante sea un heredero o tutor del dueño registral del vehículo a la fecha del accidente, se acordó que los abogados de las partes pasarán juicio de estas reclamaciones. Los casos que sean rechazados serán enviados al Tribunal para que realice una decisión final.

Se depura universo de reclamaciones

De la orden de la jueza se desprende que el pasado 23 de julio de 2024 el Tribunal celebró una vista para refrendar el acuerdo en la que Humberto Ruiz López, quien es el vicepresidente de finanzas y planificación de ASC, reveló la información que fundamentó los acuerdos vertidos en la estipulación.

Según el documento, Ruiz López sostuvo en la vista que, tras depurarse el universo de todas las depreciaciones realizadas, el número concreto de reclamaciones para las cuales hay derecho al pago acordado es de 227,081. El ejecutivo también indicó que el monto de dinero que involucró las depreciaciones ilegales fue de $40.4 millones, lo que implica que el desglose de dinero por cada una de las 227,081 reclamaciones ascendió a $178.00.

 La orden de la jueza Concepción Cintrón indicó que, en un intento de evitar una extensión del litigio, las partes acordaron que el pago final por reclamación sería $155.00, pero debido a que del acuerdo incluye el pago de un 25 % a los abogados de la parte demandante, el monto final que se pagará por reclamación será de $116.25.

De hecho, los abogados de la parte demandante recibirán en total un desembolso de $8.7 millones por concepto de honorarios de abogado. El millonario desembolso se efectuará en dos pagos de $4,399,694.38 millones.

Fondos no reclamados se quedan en ASC

 Es por esta disposición del acuerdo que la cantidad de dinero que involucró las depreciaciones ilegales se redujo de $40.4 millones a $35.1 millones.

Incluso, la jueza Concepción Cintrón avaló que, luego de vencidos los términos para presentar las reclamaciones, los fondos que no hayan sido reclamados continuarán siendo propiedad exclusiva de la ASC, “luego de descontados los honorarios de abogados”.

La orden de la jueza dispone que se publicará un aviso de notificación dirigido a los miembros de la clase demandante que difundirá los términos y condiciones acordadas por las partes.

El aviso de notificación se publicará en dos periódicos de circulación general una vez por semana, durante dos semanas simultáneas. Además, las partes acordaron establecer la página de internet https://depreciacionpiezasnuevas.com para difundir información pertinente sobre el acuerdo. También se acordó publicar un anuncio en un periódico de circulación general para diseminar los detalles del acuerdo.

Además, el aviso de notificación establecerá que los miembros de la clase tendrán un término de 60 días para cumplimentar y enviar un formulario de reclamación que estará accesible en la página en internet ya mencionada, el cual exigirá una serie de información obligatoria como el nombre completo del reclamante y su dirección de correo electrónico y dirección postal.

Otra información requerida será el número de tablilla del vehículo para el cual se hizo la reclamación ante la ASC y el número de licencia de conducir del reclamante.

Se le exigirá, además, una afirmación en la que el reclamante confirmará que, como resultado de su reclamación a la ASC, “reparó el vehículo accidentado y que para realizar dicha reparación tuvo que pagar de su propio peculio más de lo que le correspondía por motivo de la aplicación y retención por parte de la ASC de la deducción por depreciación a las piezas originales o nuevas, objeto del ajuste de los daños a su vehículo resultantes del accidente de tránsito con un vehículo asegurado por la ASC”.

Los rechazados podrán impugnar 

Tal afirmación, dispone la estipulación, estaría sujeta a un señalamiento de perjurio si la información es falsa. A los reclamantes también se les solicitará una información opcional relacionada con el vehículo involucrado en el accidente.

Otra disposición del acuerdo es que los reclamantes cuyas solicitudes de pago sean rechazadas tendrán la oportunidad de impugnar esa decisión a través de un formulario de objeción que estará disponible en la página de internet y que deberán enviar en 30 días.

El administrador notificará al Tribunal sobre los formularios de objeción que reciba para que se celebre una vista. Sobre las reclamaciones aceptadas por el administrador, la ASC tendrá la obligación de emitir el pago dentro de 30 días a partir del recibo de la aprobación emitida por el administrador o por parte del Tribunal.

Jueza desestimará demanda

Los miembros de la clase demandante que objeten el acuerdo transaccional tendrán 30 días para enviar un formulario de exclusión, que estará disponible en la página de internet y que establecerá que continuarán con su reclamación individual en contra de la ASC por conducto de su propia representación legal.

Otro acuerdo es que la ASC pagará todos los gastos relacionados a la implementación del acuerdo como el salario Gómez León y los gastos relacionados a la publicación del aviso de notificación y del anuncio en el periódico.

Como resultado del acuerdo entre las partes, la jueza Concepción Cintrón anunció que emitirá una sentencia final desestimando con perjuicio la demanda de clase, sin imposición de costas, gastos u honorarios de abogado por temeridad, una vez las partes confirmen el cumplimiento de su resolución y orden. La jueza también anunció la celebración de una vista por medio de videoconferencia para el 11 de diciembre de 2024 para dilucidar cualquier asunto pendiente relacionado a la implementación del acuerdo.

Por Miguel Díaz Román

 La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) le reiteró al Tribunal de Primera Instancia de San Juan que encuentre en desacato a la Asociación de Garantía de Seguros Misceláneos (AG) porque continúa con una actitud “desafiante” frente a las órdenes del regulador, mientras, alegadamente, dilata la resolución de cientos de reclamaciones de la desaparecida aseguradora Real Legacy, en una actitud que ha sido catalogada de una “demora excesiva” e “irrazonable”.

 Los planteamientos de la OCS figuran en una moción radicada el pasado 16 de agosto como resultado de una petición realizada por el Tribunal para que el regulador reaccione a una solicitud de la AG dirigida a que sean desestimados sus reclamos. La moción representa un nuevo y agrio capítulo en la disputa inédita que protagonizan la OCS y la AG.

 La disputa comprende varias órdenes emitidas por la OCS que involucran tres asuntos fundamentales, el primero de las cuales exige a la AG que resuelva de manera inmediata 288 reclamaciones no judiciales con reservas de hasta $30,000, que permanecían sin resolver al 17 de junio de 2024.

En segundo lugar, la OCS demanda que para el 31 de diciembre de 2024 la AG deberá ajustar y pagar las reclamaciones con reservas de hasta $100,000. La tercera exigencia dispone que en 15 días la AG deberá proveer a la OCS un listado de todas las reclamaciones con reservas mayores de $100,000 y hasta $300,000, que hayan sido ajustadas para pago, sin importar la cuantía.

 En síntesis, la OCS y el liquidador alegan que la AG ha incumplido con el plan de operaciones de la liquidación de Real Legacy, aprobado el 14 de enero de 2022.

Inicialmente, la OCS y el liquidador de Real Legacy le habían solicitado al Tribunal que le imponga un desacato a la AG por incumplir sus órdenes y, además, pidió permiso para transferir al organismo hasta $10.6 millones, incluyendo un pago inicial de $5.3 millones. La OCS le ha dicho al Tribunal que la AG se ha dilatado innecesariamente por más de cinco años en la resolución y pago de reclamaciones de Real Legacy.

En una moción presentada el pasado 18 de julio, la AG ha solicitado al Tribunal que avale las transferencias de fondos y que rechace la solicitud de la OCS para que se le impute desacato.

Se defiende la AG

La AG sostiene que la petición de desacato no está justificada y también ha planteado que el liquidador de Real Legacy, una posición que actualmente es ocupada por la licenciada Wilma Rosario, le ha entregado expedientes incompletos que han generado numerosos obstáculos para la solución rápida y satisfactoria de esas reclamaciones.

 La AG también ha planteado que la liquidación de Real Legacy y de la aseguradora Integrand Assurance generó en conjunto una magnitud sin precedente de reclamaciones lo que ha provocado serias dificultades debido a la falta de personal para resolver adecuadamente los reclamos.

Otro aspecto de la controversia es que antes de que la OCS y el liquidador acudieron al Tribunal, la AG había solicitado entablar un diálogo o una vista administrativa para dirimir las diferencias, pero tales opciones no fueron atendidas por el regulador.

Es por esta razón que la AG alega que la petición judicial de la OCS y el liquidador es un intento para que el Tribunal evalúe el desempeño y el grado de diligencia de la AG durante el proceso de liquidación de Real Legacy.

Falla la AG a sus obligaciones

 En su moción del 16 de agosto la OCS sostuvo que carece de mérito el cuestionamiento sobre la discreción que tiene la OCS y el liquidador para exigir el cumplimiento con el plan de operaciones de 2022.

La OCS también señaló que la AG “ha faltado a su obligación de ajustar y pagar las reclamaciones en un tiempo razonable, no ha cumplido con el requerimiento del liquidador y, a través de su escrito, evade mediante pretextos infundados su encomienda de ajustar y pagar de manera oportuna las reclamaciones”.

Además, la OCS acusó a la AG de negarse producir información que ha sido solicitada el liquidador, la cual es necesaria para que el liquidador le pueda adelantar activos para el pago de reclamaciones.

“Dicha conducta de la AG no solo contraviene el plan de operaciones, sino que resulta en detrimento de los mejores intereses de los asegurados, reclamantes y acreedores de Real Legacy. Dicho proceder lacera el propósito para el cual fue creada, cuyo fin es evitar excesivas dilaciones en el pago de las reclamaciones y evitar pérdidas financieras a los reclamantes o tenedores de pólizas del asegurador insolvente”, sostuvo la OCS en su moción.

 Sobre el primer asunto contenido en las órdenes, la OCS señaló que de las 288 reclamaciones no judiciales ya unas 208 fueron ajustadas, lo que permitió concluir que 109 se debían cerrar sin pago. En otras 30 reclamaciones la AG notificó una oferta de pago a cada reclamante. Además, existen 37 reclamaciones con informes de ajuste y lo que faltaba por determinar era la procedencia del pago.

Sin razón atraso en resolver reclamos

 “Por tanto, el liquidador se reitera en que no existe razón que justifique que la AG continúe postergando la resolución de dichas reclamaciones, más aún cuando son parte del plan de operaciones aprobado desde hace dos años y medio”, argumentó la OCS.

 El regulador también advirtió que esas reclamaciones no se encuentran en un proceso judicial y que la AG tiene total control en la evaluación, ajuste y pago de ellas. Incluso, la OCS indicó que en los casos en que el asegurado no haya mostrado interés, la AG puede cerrar la reclamación de manera unilateral. “Por tanto, la AG no ha mostrado causa que justifique la dilación en el proceso de ajuste y pago de dichas reclamaciones”.

 En el segundo asunto – que reclamaciones de hasta $100,000 sen resueltas al 31 de diciembre de 2024 – la OCS y el liquidador alegaron que hay fondos suficientes para pagar esas reclamaciones por lo que no existe causa que justifique que la AG continúe dilatando su resolución. Se trata reclamaciones no judiciales de responsabilidad hasta $100,000 ascendentes a $132,076; reclamaciones no judiciales de propiedad de hasta $100,000 ascendentes a $10.2 millones; reclamaciones judiciales ascendentes a $552,000 y otras reclamaciones ascendentes a $440,000.

Información necesaria para pagar

 Sobre el tercer asunto – proveer un listado de todas las reclamaciones ajustadas con reservas mayores de $100,000 y hasta $300,000 – la OCS sostuvo que “nos preocupa de sobremanera la actitud desafiante de la AG al cuestionar y sostener que es improcedente que se produzca un listado de las reclamaciones ajustadas con reservas de hasta $300,000, aun cuando existe una autorización del liquidador para el pago de dichas reclamaciones”.

 “El liquidador está solicitando que se produzca información sobre las reclamaciones que ya han sido ajustadas con el propósito de desembolsar adelantos de activos para el pago de dichas reclamaciones. La producción de dicha información no representa una carga onerosa para la AG por cuanto la información solicitada está disponible en sus récords”, dijo la OCS.

 Además, la OCS y el liquidador plantearon que la AG cuestiona que no se le citó a una reunión antes de solicitar remedios en el Tribunal. “Es preciso aclarar que el liquidador apercibió a la AG de que de incumplir con lo requerido se podría acudir ante este Tribunal para que se le obligue a cumplir con lo solicitado bajo apercibimiento de desacato. Cabe aclarar, además, que el liquidador y la AG ya se han reunido en múltiples ocasiones”, agregó.

 El regulador alegó “que desde hace más de dos años la AG no ha presentado ningún otro plan para el pago de reclamaciones mayores de $30,000”.

 La moción de la OCS negó que el objetivo de solicitar el desacato sea convertir al Tribunal en un evaluador del desempeño de la AG y el grado de diligencia ejercido durante el proceso de liquidación de Real Legacy.

OCS acusa a la AG de irracional

“El proceder de la AG de negarse a resolver las reclamaciones oportunamente transgrede todo principio de razonabilidad, más aún, tratándose en la gran mayoría de reclamaciones que no están sujetas a un procedimiento judicial y la AG es quien tiene el control del proceso de ajuste y pago”, sostiene la moción.

 Incluso, el regulador insistió en sus críticas contra el desempeño de las AG al sostener que han pasado cinco años sin que se hayan resuelto las reclamaciones no legales, lo que, a su juicio “constituye una demora excesiva, lo que está en incumplimiento con el propósito de la ley que creó a la AG”.