Por Miguel Díaz Román
Las principales aseguradoras de seguros de salud del país enfrentaron pérdidas por $585.5 millones en 2023, en comparación con 2022, lo que representa una cifra sin precedentes que revela un cambio dramático en el desempeño de este importante componente de la industria de la salud en Puerto Rico.
Las pérdidas se han registrado tanto en las pólizas de salud del mercado privado, que son contratadas por empresas y por individuos, y en aquellas pólizas de salud financiadas con fondos federales tales como el plan del gobierno conocido como Plan Vital y el plan Medicare Advantage, que atiende a los trabajadores retirados de 65 años o más que pagaron el seguro social federal.
La información surge del más reciente informe de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) sobre el comportamiento de la industria local de seguros en 2023.
De hecho, las masivas pérdidas por $585.5 millones en 2023, acontecen luego de que, en 2022, las aseguradoras de seguros de salud registraron una ganancia de $39.9 millones.
Las aseguradoras afectadas por las pérdidas en 2023 son MMM Healthcare LLC con $251,776 millones; Triple S Advantage Inc con $187,179 millones; Humana Health Plan of PR Inc con $63,856 millones; Plan de Salud Menonita Inc con $31,079 millones; Triple S Salud Inc con $27,495 millones; MCS Advantage Inc con $14,103 millones; First Medical Health Plan Inc con $9,884 millones y Ryder Health Plan Inc con una pérdida de $281,000.
La mayor parte de los resultados negativos se concentran entre las aseguradoras MMM Healthcare LLC, Triple S Advantage Inc, Humana Health Plan of PR Inc y el Plan de Salud Menonita Inc, quienes en conjunto acumularon en 2023 una pérdida ascendente a $533.8 millones.
Solo cinco aseguradoras o planes de salud arrojaron números positivos en 2023, quienes en conjunto registraron una ganancia de $7.7 millones.
Estas son MMM Multi Health LLC con $5,671 millones; Auxilio Salud Plus Inc con $882,000; Delta Dental of PR Inc con $780,000; Molina Health Care of PR Inc con $279,000 y Plan Médico Servicios de Salud con $107,000.
Primas inadecuadas
Fuentes de la industria de seguros de salud atribuyen el mal desempeño demostrado en 2023 a las primas inadecuadas que tiene en Puerto Rico el plan Medicare Advantage, en relación con las primas que reciben las aseguradoras en las Islas Vírgenes y en los estados de Estados Unidos.
Otro factor es el incremento desproporcionado en la utilización por eventos de salud imprevistos, como el efecto adverso de la influencia el pasado año, y los altos costos de los medicamentos, entre otros factores.
También se menciona el impacto de determinadas disposiciones de la ley federal The Affordable Care Act, conocida como el Obama Care, especialmente aquella que obliga a las aseguradoras de salud a devolver a los asegurados parte de la prima ante un escenario de baja utilización.
Reducción de beneficios y a los proveedores
De hecho, voces al tanto de las estrategias de las aseguradoras anticipan que el mal desempeño del 2023 causará inevitablemente una reducción en los beneficios para los asegurados y una inminente revisión de las tarifas de los proveedores con miras a aplicar una reducción.
El Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, sostuvo que la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) ha estado monitoreando la solvencia del sector de la salud, pero no explicó las medidas o estrategias que podría emplear su oficina para enfrentar las masivas pérdidas que han enfrentado las aseguradoras de salud en 2023.
“Desde 2022 la OCS ha estado monitoreando la solvencia del sector de la salud a través de investigaciones especiales, evaluaciones anuales y trimestrales y otros mecanismos provistos por el Código de Seguros y sus reglamentos. Para el 2023 la OCS ha mantenido comunicación directa con los aseguradores de salud y se han implementado planes de acciones correctivas a varios de los aseguradores. Durante este año 2024 continuamos monitoreando de cerca la situación financiera de este sector”, dijo Adams Vega.
El ex administrador de la Administración de Servicios de Salud (ASES), Jorge Galva, sostuvo que las pérdidas informadas por la OCS “son altamente interesantes y ciertamente preocupantes para la salud del sistema de salud de Puerto Rico”.
“Yo nunca había visto números así, una pérdida acumulada para las aseguradoras que sirven a la Reforma (Plan Vital) y al plan Medicare Advantage. Jamás había visto algo así”, dijo Galva.
El exadministrador de ASES identificó varios factores que podrían explicar las pérdidas masivas, entre estos mencionó el acelerado envejecimiento de la población y la alta incidencia de enfermedades que se registra en la población envejeciente puertorriqueña.
Envejecientes más enfermos
“Nuestra población envejeciente tiene unas patologías más serias que la vemos en el continente. Nuestra población envejeciente está más enferma que el promedio de la población envejeciente de los Estados Unidos y eso tiene un efecto altamente dramático para las aseguradoras”, indicó.
Otro factor que pudo contribuir al incremento de las pérdidas fue la oferta de beneficios suplementarios “que no estaban relacionados con servicios estrictamente médicos, que las aseguradoras del plan Medicare Advantage estuvieron ofreciendo a los asegurados por medio de una competencia agresiva”.
Entre esos beneficios suplementarios, Galva mencionó el servicio de recorte del cabello para mascotas y el servicio para el recorte de la grama, los cuales se promovían junto con la cubierta de servicios médicos en las cuñas publicitarias de las aseguradoras que ofrecían el plan de salud Medicare Advantage.
Efectos de tres factores
“Esos planes de salud fueron tan agresivos (en las campañas publicitarias) y los costos asociados tan fuertes que cuando el secretario de Salud Federal, Xavier Becerra, examinó la situación dijo que los gastos en este rubro (en los beneficios suplementarios) estaba fuera de la norma de lo que vemos en los Estados Unidos. Sin tener la oportunidad de hacer una investigación más en profundidad te diré que estamos viendo los efectos de esos tres factores, el envejecimiento de la población, una población envejeciente más enferma y la expansión de ofertas de beneficios que no eran estrictamente médicos”, sostuvo.
Galva reconoció que primas inadecuadas que recibe en Puerto Rico en el plan Medicare Advantage es un factor de indudable peso para explicar el monto de las pérdidas. No obstante, Galva señaló que las aseguradoras sabían que las primas eran inadecuadas y, además, “ese no era un evento nuevo”.
“No es que Washington bajó los chavos, es que los chavos nunca habían subido. Cabe preguntarse qué clase de planificación financiera se hizo para cubrir los riesgos, a la luz de unos ingresos que claramente se había entendido que no eran suficientes. En una planificación financiera tenías que considerar que la posibilidad de que te subieran ese ingreso no era seguro, pero los gastos sí eran seguros”, dijo Galva.
El exadministrador de ASES explicó que la respuesta ante un déficit tan apabullante como el registrado en 2023, conducirá a las aseguradoras a introducir recortes a los beneficios que reciben los asegurados y una revisión de las tarifas de los proveedores, con el fin de aplicar una reducción.
Recortes ya comenzaron
“Yo tengo contacto con médicos en toda la isla y ya los recortes comenzaron. Están recibiendo cortes por aquí y cortes por allá. Es una consecuencia natural ante un déficit tan grande. Vas a recortar beneficios a tus asegurados y la compensación a tú cadena de proveedores y ya lo estamos viendo”, indicó.
El pasado mes de abril la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA) había reconocido que para el año 2023 los planes de salud de Medicare Advantage en Puerto Rico experimentaron una pérdida de más de $500 millones. La pérdida fue señalada en los informes que requiere la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.
Se erosiona capital de aseguradoras
En aquel momento MMAPA indicó que la renuencia de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de aumentar las tarifas de Medicare Advantage (MA) que entrarán en vigor en el 2025, causará una mayor disparidad en las tarifas, lo que implicará una reducción en los fondos disponibles dirigidos a garantizar beneficios a los asegurados y el pago a los proveedores.
En recientes informes de la OCS se ha informado que la capacidad financiera de las aseguradoras de salud ha registrado una erosión, lo cual es un síntoma preocupante sobre la estabilidad del sistema de salud de Puerto Rico.
Según el informe anual de 2022 de la OCS, el capital de las aseguradoras de salud se ha erosionado, en la medida que las primas suscritas registraron un incremento de 8 %, mientras que las reclamaciones pagadas aumentaron en 11 %. Según la OCS, para el 2022 el margen de ganancia de las aseguradoras de salud fue de 0.3 %. Entre capital y el sobrante, las aseguradoras de servicios de salud experimentaron una reducción de 4 % en el año 2022, al comparar los resultados de ese año con los del año 2021.
