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Puerto Rico

Sucumben entre pérdidas aseguradoras de salud y las Medicare Advantage

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Por Miguel Díaz Román

A pesar de que la cubierta Medicare Advantage ha sido catalogada como la más favorable económicamente para las aseguradoras, en los primeros seis meses del 2024 algunas de las principales aseguradoras que proveen esa cubierta registraron pérdidas, aunque en algunos casos las pérdidas son menores a las registradas en los primeros seis meses de 2023, lo que representa una tendencia preocupante para un sector que garantiza servicios de salud a miles jubilados del país.

De hecho, según una recopilación de los informes trimestrales radicados por las aseguradoras de salud en la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), que incluye aquellas que proveen la cubierta Medicare Advantage y las cubiertas de salud convencionales, registraron una pérdida en conjunto de $231, 867 millones en los primeros seis meses de 2023, lo que representa un desempeño adverso histórico para las aseguradoras del país.

El desempeño adverso es especialmente sorpresivo para aquellas aseguradoras que suscriben la cubierta Medicare Advantage, que se ha destacado en el mercado local como el seguro de salud financiado con fondos federales que garantiza jugosas primas y tarifas.

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MRL favorable en pequeñas empresas 

En los primeros seis meses de 2023 las aseguradoras que proveen la cubierta Medicare Advantage sufrieron pérdidas significativas como es el caso de MMM Health Care LLC, que registró una pérdida de $146,017 millones.  Además, Humana Health Plan of PR Inc tuvo una pérdida de $12,004 millones; Triple S Advantage Inc con $43,034 millones y MCS Advantage Inc con $30,288 millones.

Otras aseguradoras que no proveen la cubierta Medicare Advantage también experimentaron pérdidas como Ryder Health Care, First Medical Health Plan y Plan de Salud Menonita Inc.

Pérdidas a la orden

En los primeros seis meses de 2024 las aseguradoras que proveen la cubierta Medicare Advantage registraron pérdidas, aunque estas son menores en comparación con su desempeño en 2023. Estas aseguradoras son MMM Health Care LLC registró una pérdida de $20,168 millones; Humana Health Plan of PR Inc con $23,058 millones y Triple S Advantage Inc con $18,603 millones.  

No obstante, en ese periodo de 2024 algunas aseguradoras experimentaron un desempeño favorable, como es el caso de MCS Advantage Inc, que obtuvo ganancias por $5.4 millones.

De hecho, la aseguradora Triple S Salud, que provee seguros de salud convencionales y participa del plan Vital del gobierno, experimentó ganancias en los primeros seis meses de 2023 por $14.7 millones y en los primeros seis meses de 2024 obtuvo ganancias por $32.9 millones.

Otras aseguradoras que participan en el plan Vital del gobierno obtuvieron ganancias en 2024 como es el caso de First Medical Health Plan, que en los primeros seis meses de 2023 registró una pérdida de $5.5 millones, pero obtuvo ganancias por $3.3 millones en los primeros seis meses de 2024. El Plan de Salud Menonita Inc, que en los primeros seis meses de 2023 registró una pérdida de $26.2 millones, obtuvo ganancias por $24 millones en los primeros seis meses de 2024.

Migran los “member months”

Según la recopilación de los informes trimestrales radicados en la OCS, en los primeros seis meses de 2024 la aseguradora MCS Advantage Inc, registró un ingreso de $1,779,819 millones por concepto de primas suscritas, lo que representa un alza significativa de 132.8 % con respecto a las primas suscritas en el mismo periodo de 2023, cuando la aseguradora registró $1,340,216 millones.

No obstante, en los primeros seis meses de 2024 MMM Health Care LLC registró un ingreso de $1,557,053 millones por primas suscritas, lo que representa una pérdida 122.2 % en relación con la suscripción de primas registrada en los primeros seis meses de 2023, que ascendió $1,899,962 millones.

De hecho, según el informe financiero trimestral de MMM Health Care, sometido el pasado mes de agosto de 2024 en la OCS, entre junio de 2023 y junio de 2024, la aseguradora experimentó una merma de “member months” ascendente a 420,000, lo que podría indicar que hubo migración de asegurados hacia MCS Advantage Inc y otras aseguradoras.

Incluso, a diciembre de 2023 MMM Health Care ya había sufrido una pérdida de $252 millones, según el informe financiero trimestral de la aseguradora sometido en la OCS.

Según el informe financiero trimestral de MCS Advantage Inc, sometido el pasado mes de agosto de 2024 en la OCS, la aseguradora experimentó un alza de “member months”, pues en 2023 tenía 1,235,932 y para junio de 2024 esa cifra aumentó a 1,616,556.

Incluso, los ingresos por prima ascendieron de $1,340,215 millones en 2023 a $1,779,819 millones para junio de 2024.

Prima insuficiente

Conocedores de la industria de seguros indican que la situación que han enfrentado las aseguradoras que proveen la cubierta Medicare Advantage podría obedecer a varios factores entre los que figuran la insuficiencia de la prima, incremento en el costo de los medicamentos y de determinados servicios de salud.

También se mencionó un incremento sustancial en costos debido a la posible alta incidencia de padecimientos catastróficos entre el grupo de asegurados.

Según el informe sobre el estado de la industria de seguros del país realizado por la OCS para 2023, las aseguradoras de servicios de salud experimentaron una pérdida de $551 millones. El renglón de las aseguradoras de servicios de salud que comprende el informe incluye aquellas que proveen la cubierta Medicare Advantage y las cubiertas de salud convencionales.

El informe sostiene que las primas devengadas por las aseguradoras de salud ascendieron a $11,618 millones en 2023, mientras que las reclamaciones totalizaron $10,886 millones.

Más pérdidas según la OCS

Además, se registraron gastos de ajuste de pérdidas por $160 millones y gastos administrativos ascendentes a $1,148 millones. Al computar estas cifras el informe de la OCS sostiene que las aseguradoras de salud experimentaron una pérdida después del pago de contribuciones de $551 millones.  

El monto de las pérdidas se eleva a $578 millones después del pago de contribuciones, cuando el informe de la OCS incorpora junto a las aseguradoras de servicios de salud, a las aseguradoras de incapacidad del país que proveen seguros de salud convencionales para individuos y grupos y pólizas que ofrecen protección contra el cáncer y otros padecimientos.

De acuerdo con el informe, las primas devengadas por las aseguradoras de salud y las aseguradoras de incapacidad ascendieron a $13,965 millones en 2023, mientras que las reclamaciones totalizaron $13,019 millones. Además, se registraron gastos de ajuste de pérdidas por $160 millones y gastos administrativos ascendentes a $1,299 millones.

 Al computar estas cifras el informe de la OCS sostiene que las aseguradoras de salud experimentaron una pérdida después del pago de contribuciones de $578 millones. 

Baja capital y sobrante

De hecho, el informe reconoce que al comparar los resultados de 2023 con el 2022, las aseguradoras en conjunto experimentaron una reducción de 3 % entre capital y el sobrante, mientras que los pasivos (deudas y compromisos financieros) aumentaron en 18%.

El informe destaca que la tasa de pérdidas médicas (medical loss ratio o MLR por sus siglas en inglés) es un índice fundamental para entender el comportamiento de las aseguradoras de salud.

El MLR mide el porcentaje del dólar prima que un plan de salud dedica a pagar gastos médicos y servicios de salud. Sobre este aspecto el informe señala que la línea de negocio que provee seguros de salud a los empleados públicos del gobierno es la de mayor MLR, con un 95.8%.

De hecho, fuentes de la industria de seguros sostienen que el MRL atribuido a los seguros de salud que tienen a los empleados públicos del gobierno como principal suscriptor podría figurar como posible explicación a los problemas que enfrente la aseguradora First Medical Health Plan y que han trascendido en la prensa del país.

Es ampliamente conocido que la aseguradora es el principal asegurador de los empleados públicos.

El informe atribuye las pérdidas del MLR principalmente al incremento en el costo de los medicamentos y otros servicios médicos en el año 2023. El informe menciona que el MLR más favorable, con un 77.4%, lo tienen las líneas de negocios que ofrecen seguros de salud grupales a pequeñas empresas o entidades privadas.

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