Por Miguel Díaz Román
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) le informaron a Elevance Health, Inc. (Elevance), que es la empresa matriz de la aseguradora de seguros de salud MMM Healthcare, LLC., la imposición de sanciones intermedias que implican la suspensión de la inscripción de nuevos asegurados al plan de salud Medicare Advantage (MA), la suspensión de las actividades de comercialización del plan de salud y la suspensión de las actividades de comunicación con los beneficiarios de MA.
La determinación de imponer sanciones le fue informada a la aseguradora en una comunicación emitida por los CMS el pasado 27 de febrero. La comunicación fue enviada a la presidenta de Programas de Medicare de Elevance, Aimee Dailey,cuyas oficinas están en la ciudad de Norfolk, en el estado de Virginia.
La carta fue enviada por John A. Scott, quien es el director del Grupo de Supervisión y Cumplimiento de las Partes C y D de Medicare de los CMS.
Según la carta, las sanciones entrarán en vigor el 31 de marzo de 2026 si Elevance es incapaz de cumplir antes de esa fecha con la reglamentación.
Los CMS sostuvieron que las sanciones finalizarán cuando el organismo federal «esté convencido de que las deficiencias en las que se basó la determinación se han corregido y no es probable que vuelvan a ocurrir».
La entidad federal que fiscaliza los programas MA y Medicaid anunció que en futuras comunicaciones enviará más detalles a Elevance sobre las suspensiones de comercialización e inscripción.
En la carta los CMC informaron que las sanciones obedecen a un «incumplimiento sustancial y persistente de los requisitos de presentación de datos de ajuste de riesgo de Medicare Advantage».
Incumplimientos desde 2018
La comunicación señala que desde el 13 de noviembre de 2018, Elevance «no ha presentado las correcciones de datos para los códigos de diagnóstico que identificó como no respaldados por la documentación del historial médico a través de los sistemas electrónicos requeridos por los CMS».
De acuerdo con la comunicación Elevance «ha proporcionado repetidamente esta información a través de unidades flash USB externas cifradas, un método que CMS ha rechazado explícitamente. A pesar de las reiteradas y claras instrucciones de CMS de que los archivos cifrados no cumplen con las obligaciones regulatorias, Elevance continuó con esta práctica hasta el 10 de octubre de 2025».
«Esta conducta viola múltiples requisitos legales y reglamentarios, incluyendo la obligación de presentar datos precisos de ajuste de riesgo a través de los sistemas electrónicos requeridos, informar y devolver los sobres pagos dentro de los 60 días posteriores a su identificación y certificar la exactitud de los datos presentados», sostiene la comunicación.
MMM no reaciona
SN le envió un mensaje a la portavoz para la prensa de MMM Healthcare, LLC., en la que solicitó una reacción a la determinación de los CMS. Pero al momento de publicar esta nota la aseguradora no había respondido.
Fierce Healthcare, el muy respetado sitio digital de noticias sobre la industria de salud, reportó que Elevance divulgó la determinación de los CMS a la Comisión de Bolsa y Valores (SEC) el pasado lunes.
La empresa afirmó que la posible suspensión no afectará a las personas actualmente inscritas en sus planes Medicare Advantage ni a los beneficios que reciben.
«Respaldamos firmemente el cumplimiento y la integridad de nuestro programa Medicare Advantage, respaldado por una rigurosa supervisión, un monitoreo exhaustivo y procesos de gobernanza establecidos», declaró Elevance.
Bajan un poco las acciones de Elevance
«Valoramos nuestra larga relación con los CMS y seguiremos colaborando de forma constructiva y transparente». Nuestro enfoque sigue siendo brindar cobertura y servicio de alta calidad a nuestros miembros de Medicare Advantage», afirmaron.
Fierce Healthcare también informó que las acciones de Elevance cayeron el lunes tras la noticia, con una baja de casi el 9 %.
En el documento presentado ante el SEC Elevance indicó que el presunto incumplimiento está relacionado con reclamaciones anteriores al 3 de abril de 2023. Ese mes, la compañía revisó sus prácticas siguiendo las directrices adicionales de las autoridades federales.
«La compañía está en contacto con los CMS en relación con los asuntos planteados en el aviso y se compromete a colaborar con ellos para abordar las preocupaciones planteadas», sostuvo Elevance.
Posibles pagos sin fundamentar
De la comunicación de 10 páginas se desprende que el problema fundamental podría estar relacionado con que Elevance pudo haber recibido pagos no fundamentados según los criterios establecidos por la reglamentación. De hecho, la comunicación sostiene que los pagos de las organizaciones MA se basan principalmente en los datos presentados a CMS.
Luego señala que los CMS «ajustarán los montos de los pagos según el estado de salud y los factores demográficos. Por lo tanto, ciertos códigos de diagnóstico pueden aumentar el monto del pago mensual de una organización MA. Sin embargo, si un diagnóstico no está respaldado por el historial médico, la organización MA no puede presentarlo a CMS y no tiene derecho a recibir un pago basado en él».
Precisión e integridad de los datos
«Los datos precisos sobre el ajuste de riesgos son fundamentales para las determinaciones de pago de los CMS, según el Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), § 422.308(c). Dado que los códigos de diagnóstico sin fundamento aumentan los pagos capitados, son esenciales para las determinaciones de pago de los CMS y los montos pagados», explica la carta.
«A su vez, las directrices de codificación establecen que no se puede lograr una codificación precisa si no se cuenta con la documentación completa en el historial médico. Consulte, por ejemplo, las Directrices Oficiales de la CIE-10-CM para la Codificación y la Presentación de Informes del Año Fiscal 2014 (las “Directrices de Codificación de la CIE-10 de 2014”).
«Esto se refuerza aún más en el Manual de Atención Administrada de Medicare, que establece que las organizaciones de atención administrada (MA) “deben asegurar la precisión e integridad de los datos de ajuste de riesgo presentados a los CMS. Todos los códigos de diagnóstico presentados deben documentarse en el historial médico y como resultado de una visita presencial”.
