Por Miguel Díaz Román
Ante la consideración del Tribunal Supremo de Puerto Rico se encuentra una importante petición de revisión radicada por la aseguradora Triple S Salud que sostiene que el Tribunal de Apelaciones validó una serie de actuaciones de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) que excedieron los límites de la ley al negarle a la aseguradora el derecho de una vista evidenciaria y porque emitió una resolución administrativa que, alegadamente, incluyó asuntos que no estaban en la controversia original y que no fueron notificados debidamente.
De hecho, en su petición de revisión Triple S Salud le advierte al Tribunal Supremo que su caso le brinda la oportunidad de aclarar la norma sobre la utilización de una orden de “cese y desista”, debido a que la OCS usó dicha orden como un mecanismo para imponer multas y prohibir determinados procesos y ordenar que se atemperen otros, según lo dispone la Ley 19 de 2002 o ley para el Pago Puntual, sin la celebración de una vista administrativa previa.
En su petición la aseguradora sostiene que es necesaria la intervención del Tribunal Supremo en esta controversia por el efecto adverso que pudiera tener la utilización de las órdenes de “cese y desista” tanto para las operaciones de las aseguradoras del país como para los derechos de los litigantes ante la OCS.
“La interpretación de este Tribunal sobre dicha disposición legal es necesaria para dejar claro, tanto al Comisionado (y sus oficiales examinadores) como a los litigantes en general, que es requisito de ley celebrar una vista administrativa previo a emitir una resolución final con relación a la orden que incluya el cese y desista. Además, es necesaria la intervención del Tribunal para reiterar el derecho de los litigantes ante la OCS de ser notificados de las imputaciones en su contra. Este caso brinda la oportunidad al Tribunal de pautar la norma en cuanto a que los oficiales examinadores de la OCS no pueden excederse en sus facultades adjudicando asuntos que no formaron parte de la orden o pliego de imputaciones y que nunca fueron debidamente notificadas a la parte afectada”, argumenta la petición de revisión que fue radicada en el Tribunal Supremo el pasado 16 de agosto.
La OCS emite cese y desista y multa de $50,000
En una síntesis apretada los hechos de la controversia comenzaron el 2 de noviembre de 2022, cuando el Centro Médico del Turabo (CMT) solicitó a la OCS una investigación sobre el llamado foro apelativo de Triple-S Salud, que atiende las quejas de los proveedores, en relación con unas apelaciones de ciertas denegatorias de reclamaciones de 2018, luego de un proceso de reconciliación realizado por la aseguradora.
Tras varios requerimientos de información contra la aseguradora, el 2 de junio de 2023 la OCS emitió una orden en contra de Triple S Salud, que impuso una multa de $50,000.00 por alegadas violaciones al Código de Seguros y al artículo 12 de la Regla 73, al procesar 3,186 líneas de servicio presentadas para pago durante los años 2018, 2019 y 2020, las cuales fueron, alegadamente, sometidas a procesos contrarios a la ley.
La OCS también emitió un cese y desista contra Triple S Salud que le impide aplicar los procesos de reconsideración y apelación a las disputas presentadas por los proveedores y ordenó “atemperar” sus procesos de trámite de reclamaciones a los términos de la Ley de Pago Puntual.
El 22 de junio de 2023, Triple S Salud solicitó la celebración de una vista administrativa pero el 30 de junio, la OCS ignoró la petición de vista administrativa y presentó una solicitud de resolución sumaria para confirmar la orden contra la aseguradora emitida el 2 de junio.
Resolución sumaria sin vista administrativa
El 21 de julio de 2023, Triple S Salud se opuso a la solicitud de resolución sumaria. No obstante, el 17 de agosto de 2023, el oficial examinador de la OCS emitió la resolución sumaria sin la celebración de una vista administrativa.
La citada resolución estableció que el proceso de pago puntual de Triple S Salud limita las querellas de pago puntual a solamente seis circunstancias, cuando la Ley de Pago Puntual no establece límite alguno. Además, la resolución sostuvo que el manual de proveedores no establece el procedimiento interno que regula la Regla 73, ni habla de la creación del comité que va a atender las querellas de pago puntual como lo requiere la Ley de Pago Puntual.
La resolución también concluyó que los procesos apelativos internos de la aseguradora violentan y dilatan los términos establecidos en la Ley de Pago Puntual y que los procesos apelativos internos no están contemplados en la Ley de Pago Puntual y violan el Código de Seguros.
Como resultado de esas conclusiones el oficial examinador confirmó la multa de $50,000 y también modificó la orden de cese y desista para impedir que se aplique el mecanismo de resolución de disputas de la aseguradora. Finalmente, mantuvo la orden para que la aseguradora atempere sus procesos a los términos de la Ley de Pago Puntual y presente prueba de ello en 20 días.
Apelativo falla contra aseguradora
Luego, Triple S Salud presentó una moción de reconsideración que no fue atendida, tras lo cual acudió al Tribunal de Apelaciones para que se revocara la citada determinación porque incluye asuntos que nunca fueron contenidos en la orden del 2 de junio y, además, porque la resolución incluye una orden de cese y desista que se emitió sin realizar una vista.
Otro argumento es que procesalmente no procedía resolver de forma sumaria y que la resolución ignora hechos adicionales que contradicen la determinación de la OCS. Los argumentos de Triple S Salud no lograron persuadir al Tribunal de Apelaciones, que confirmó el dictamen de la OCS. Triple S Salud presentó una moción de reconsideración que también fue denegada.
En su petición al Tribunal Supremo Triple S Salud alega que el Tribunal de Apelaciones erró al confirmar la resolución sumaria porque que fue emitida sin la celebración de vista evidenciaria y porque la resolución adjudica asuntos que no fueron notificados en el pliego de imputaciones, en violación al debido proceso de ley de TSS. Un tercer argumento es que la resolución es incorrecta y contraria a derecho debido a que aún existen controversias que impiden resolver la controversia sin la celebración de una vista evidenciaria.
Con discreción la OCS para una vista administrativa
De hecho, el Tribunal de Apelaciones concluyó que no procede la celebración de una vista evidenciaria debido a que el Código de Seguros dispone que el factor determinante para evaluar la necesidad de celebrar una vista administrativa es que existan controversias sustanciales. Es decir, que la OCS tiene discreción para determinar que no es necesaria una vista administrativa cuando determina que no existen controversias sustanciales.
La posición de Triple S Salud es que el artículo 2.150 del Código de Seguros, regula las órdenes de cese y desista y exige que se celebre una vista antes o después de emitida la orden para que la misma tenga eficacia jurídica. La aseguradora también indicó que el Tribunal de Apelaciones obvia lo resuelto por este Tribunal Supremo sobre la obligatoriedad de las vistas evidenciarias cuando las mismas son requeridas por “disposición de este Código”.
En su petición al Tribunal Supremo la aseguradora alegó que procede la celebración de una vista evidenciaria que permita a Triple S Salud presentar la totalidad de la prueba documental y testifical que apoya su posición, explicar el proceso apelativo interno y confrontar la prueba de la OCS.
Ante la posibilidad de que el Tribunal Supremo determine que no procede la vista administrativa, el Triple S Salud favoreció que se revoque la resolución de la OCS de forma parcial “de modo que se eliminen las determinaciones relacionadas a los procesos internos para atender las querellas de pago puntual, incluyendo lo relacionado al comité de pago puntual, las circunstancias esbozadas para recurrir al mismo y el alcance general de estos procedimientos”.
Al cierre de esta edición la OCS aún no había presentado sus argumentos ante el Tribunal Supremo.
