Por Miguel Díaz Román
Una medida que propone imponer multas de hasta $100,000 diarios por incumplimientos y prácticas deshonestas contra las aseguradoras que ofrecen seguros de salud privados y aquellas que proveen el seguro médico del gobierno recibió el respaldo total de parte del Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega.
El funcionario sostuvo que un incremento en las multas podría generar un efecto disuasivo para detener “cualquier tipo de conducta desleal e ilegal” que afectan a los asegurados y a los proveedores de servicios médicos.
La medida recibió el rechazo contundente de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (Acodese), que considera que las multas son desproporcionadas y porque se le concede a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) una excesiva discreción para imponer sanciones.
Mientras el Colegio de Médicos Cirujanos (CMC), que ha sido un crítico feroz contra las aseguradoras de salud porque las considera responsables del éxodo de médicos, respaldó la iniciativa.
El Proyecto del Senado 1267, radicado por el senador Ramón Ruiz Nieves por petición, fue examinado el pasado jueves por la Comisión de lo Jurídico y Desarrollo Económico del Senado, que preside el senador José Luis Dalmau, quien también es el presidente del Senado.
Penalidades a granel
Además de imponer multas diarias de hasta $100,000.00, la medida establece que en aquellos casos que involucre el pago de multas y penalidades o una orden de cese y desista, la OCS impondrá una compensación por honorarios de abogado a favor del querellante.
La compensación ascenderá a $100.00 por hora y deberá comprender el total de horas que dedicó el querellante en el trámite de la querella y su abogado en concebir y presentar su defensa.
Según indica el proyecto, el cálculo de la compensación lo realizará la OCS sin necesariamente consultar con la parte querellante.
La medida también dispone que la OCS podrá imponer multas de hasta $10,000.00 por caso, a beneficio del querellante sea paciente o proveedor de servicios de salud.
La OCS podrá penalizar a las aseguradoras con un pago mínimo adicional de $500.00 por cada mañana o tarde en que el proveedor de servicios de salud se vea obligado a interrumpir sus labores para comparecer a una vista personalmente o de manera virtual.
Comisionado podrá triplicar multa
La OCS también podrá imponer una penalidad a las aseguradoras de $1,000.00 por cada día que el proveedor de servicios de salud deba comparecer a una vista personalmente o de manera virtual.
El Proyecto del Senado 1267 prohíbe aquellas prácticas o directrices que dilaten los procesos dirigidos a reconocer los derechos de los querellantes.
La medida dispone que la OCS triplicará la multa de quien se hubiese utilizado tales prácticas con el objetivo de demorar la presentación de una querella o impedir la evolución de un trámite dirigido a establecer un remedio a favor del querellante.
En el caso de que no se hubiese impuesto una multa, la penalidad mínima que podrá imponer la OCS será una multa de $5,000.00 por caso.
Poder extraordinario a la OCS
La medida establece que la OCS tendrá jurisdicción en el caso de quejas sobre prácticas desleales o ilegales presentadas contra un asegurador de salud y podrá ejercer “el poder de razón de estado en su función disciplinar y punitiva”, conjuntamente con los procesos que haya iniciado la Administración de Seguros de Salud, (ASES).
Incluso, la medida le concede a la OCS el poder extraordinario de ampliar las multas que imponga por violaciones contra las aseguradoras de salud, lo que representa una autorización que no tiene precedentes.
El texto de la medida expresa que la OCS podrá “de manera independiente, ampliar o superar el monto, la manera y el marco de las multas y penalidades que podrá imponer para el caso de los seguros médicos pagados por el Estado, y los seguros médicos que operen en Puerto Rico, incluyendo los comerciales, sin importar el lugar de residencia de cualquier compañía copropietaria o dueña del ente asegurador”.
Además, la medida le permite a la OCS imponer una orden de cese y desista contra determinadas conductas o prácticas de un asegurador de salud y podrá imponer “cualesquiera otras medidas cautelares disuasivas al asegurador ofensor”.
Para imponer esas otras medidas cautelares la medida establece que la OCS tomará en cuenta el número de asegurados afectados y el número de asegurados potencialmente afectados, el número y tipo de proveedores afectados, la recurrencia en la práctica que se ha ordenado cesar o desistir, el grado de contumacia o temeridad del infractor, el desequilibrio o impacto económico entre la parte afectada y el asegurador incurso en violación y la severidad en el riesgo a la salud pública provocado por la práctica.
Sin poder para detener multas
Una disposición de la medida que también resulta extraordinaria es que la OCS no podrá archivar o detener la imposición de multas aún si el asegurador cumplió con los requerimientos de una orden de cese y desista.
Otra nueva disposición que establece la medida es la que ordena a los foros apelativos, incluyendo el Tribunal Apelativo, que consideren el “carácter reparador” como remedio a favor del afectado cuando intervengan en la evaluación de las penalidades impuestas.
Para realizar esa evaluación la medida indica que los foros apelativos deberán considerar con “especial sensibilidad el daño infligido o el que haya sido disuadido de cometerse, a la salud de los pacientes y a la equidad y equilibrio en el trato a los proveedores de salud”.
Además, el proyecto indica que si existieran cláusulas contractuales en los contratos de las aseguradoras con el gobierno que privilegien la función fiscalizadora de ASES sobre la gestión de la OCS quedará anulada.
De hecho, la medida declara que la OCS será la única entidad que gobernará los aspectos disuasivos y punitivos relacionados con violaciones al Código de Seguros de parte de las aseguradoras de salud, en querellas radicadas por pacientes y proveedores.
No obstante, la medida también aclara que ASES, el Departamento de Salud y otras dependencias del gobierno podrán imponer penalidades adicionales contra las aseguradoras.
Multas no se revisan desde 1974
Sobre las propuestas inhabituales del proyecto 1267, Adams Vega sostuvo que “somos del criterio que es necesario que las multas establecidas en el Código de Seguros y Código de Salud se deben atemperar a la realidad actual para que sirvan de verdadero disuasivo a las conductas violatorias”.
El Comisionado de Seguros reveló que desde 1974 no se revisan los topes de las multas y agregó que la revisión era necesaria porque se “han identificado prácticas que son recurrentes” de parte de las aseguradoras de salud. Explicó que las multas están vinculadas a la solicitud de investigación que realizan los querellantes y con lo que usualmente comienza un ambiente contencioso.
Adams Vegas avaló que “se provean mayores facultades en las penalidades que el Comisionado pueda imponer a los aseguradores de planes médicos por su incumplimiento con las leyes locales que rigen la industria de seguros en Puerto Rico, como lo es el Código de Seguros y Código de Seguros de Salud”.
La directora ejecutiva de ACODESE, Iraelia Pernas, expresó que la medida “aumenta desproporcionadamente las multas y penalidades e impone carácter reparador a las acciones del asegurador, sin mediar una definición clara de los daños o del mecanismo de valoración de éstos, dejando a la entera discreción del Comisionado de Seguros lo que constituye una sanción adecuada”, expuso Pernas. “Por tanto, ACODESE no endosa la aprobación del Proyecto 1267”, sostuvo.
Por su parte, el doctor Carlos Díaz, quien preside el CMC respaldó el proyecto 1267 y agregó que “maltrato y falta de respeto es lo que tienen las aseguradoras con el paciente. Todo por la dilatación en los servicios para economizar el dinero”.
Díaz dijo que los márgenes de ganancias de las aseguradoras de salud deben estar estrictamente regulados y recomendó que sus operaciones sean auditadas para garantizar la solidez de sus reservas y minimizar la especulación, la concentración de mercado y los juegos financieros que merman la cubierta efectivamente recibida por los asegurados”.
Señalan atmósfera tóxica
“La mitad de los profesionales de la medicina ha tenido que marcharse del país en la pasada década, mientras que cada profesión de la salud ha visto una emigración, comparablemente alta, de sus miembros. A la emigración forzada por tarifarios virtualmente congelados o recortados, excepto recientemente en el Plan Vital, se suma el “envejecimiento” y consecuente retiro o el retiro prematuro por el ambiente tóxico generado por la manera de hacer negocios, de las aseguradoras de salud”, indicó.
Díaz describió la alegada atmósfera tóxica creada por las aseguradoras como el resultado de cambios unilaterales en los términos de los contratos de los proveedores, lo cual se suma al pago incompleto por los servicios prestados; las acciones de recobro que permiten efectuar ajustes a los pagos por servicios y hacer retenciones.
“En ocasiones, (estas acciones) pueden descarrilar una práctica profesional”, señaló Díaz.
Sobre los alcances del proyecto 1267, el ex Comisionado de Seguros, Fermín Contreras, evitó comentar sobre los aumentos de las multas, pero advirtió que la medida debe coincidir con las normativas vigentes de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).
Recientemente la OCS recuperó la acreditación de la NAIC. “Todo proyecto de ley que enmiende el Código de Seguros hoy día debe atemperarse a la normativa de uniformidad. Es posible que en Puerto Rico haya unas particularidades por la coexistencia de aseguradores domésticos y foráneos, la normativa de la exención sobre primas y las relaciones con sus compañías matrices”, dijo Contreras.
En la vista pública se examinó el Proyecto de la Cámara 1641 que permitiría la negociación colectiva para alcanzar acuerdos sobre las tarifas por servicios entre los proveedores de servicios de salud y las aseguradoras de salud.
La isla como una sola área geográfica
La negociación colectiva figura en el Código de Seguros como un mecanismo para que las aseguradoras y los proveedores acuerden el monto de las tarifas desde 2008, cuando se aprobó la ley 203.
El estatuto añadió el capítulo 31 al Código de Seguros, pero se convirtió en uno inoperante a consecuencia de las excesivas disposiciones de la regla 91, que es el reglamento de la ley, el cual fue establecido por la OCS.
Pero la medida propone enmendar la ley 203 y la regla 91, con el objetivo de convertir la negociación colectiva en un mecanismo viable.
La medida propone considerar a toda la isla como una sola área geográfica, lo que implica la eliminación de las 11 regiones que contempla la regla 91. Además, las aseguradoras y las organizaciones de servicios de salud estarán obligadas a participar en el proceso de negociación colectiva una vez sea solicitado por uno de los grupos organizados.
Los grupos para acceder al proceso de negociación colectiva no excederán el 40% de los proveedores en las diversas especialidades o subespecialidades del servicio de salud. La medida también elimina la Junta Revisora de Tarifas de Planes Médicos y Seguros y traslada sus responsabilidades a la OCS.
Adams Vega, ha respaldado la medida e incluso contrató al economista Ramón Cao para que efectuara un estudio para analizar el comportamiento de las fuerzas del mercado de salud para posibilitar la negociación colectiva. El estudio confirmó la concentración del mercado en los seguros de salud por parte de varias aseguradoras por primas suscritas y por distribución de suscriptores.
Todos los médicos en negociación colectiva
El Comisionado sostuvo que “conscientes de la problemática del éxodo de médicos y otros profesionales de la salud, y la crisis por la que pasa el sector hospitalario en Puerto Rico, la OCS entiende que es fundamental buscar soluciones y proveer alternativas viables para garantizar una negociación justa de las tarifas que se paga a los proveedores de servicios de salud del sector comercial en Puerto Rico”.
ACODESE se opuso a la medida porque, según dijo Pernas, “la fuga de talentos en Puerto Rico no está atada única y exclusivamente a los asegurados y a la clase médica. Existen otros elementos que impactan el desarrollo económico de los puertorriqueños en general”.
Ante la propuesta para eliminar la Junta Revisora de Tarifas Pernas planteó un accidente procesal que surge de la medida y que podría causar dificultades económicas a las aseguradoras
“La presente medida legislativa propone que el Comisionado de Seguros tenga que autorizar cualquier aumento en primas como resultado de las tarifas negociadas. Nos preguntamos qué procederá en el caso de que las primas tengan que aumentar como resultado de las nuevas tarifas negociadas. Sostenemos que las tarifas negociadas no pueden tener vigencia si no se aprueba el aumento en primas. Ese punto debe incorporarse en el proyecto de ley”, indicó Pernas en obvia alusión a un posible escenario en el que la OCS rechace aumentar las primas luego de entrar en vigencia un alza en las tarifas tras una negociación.
El presidente del CMC respaldó el proyecto de ley pero solicitó que sea enmendado para que se establezcan claramente los objetivos que deben seguir las agencias administrativas para reglamentar la negociación colectiva. Otra petición de enmienda de Díaz es que se permita a todos los médicos, incluyendo los generalistas, organizarse en grupos para lograr la negociación colectiva con las aseguradoras de salud.
