Por Miguel Díaz Román
Un año y nueve meses después de que el 16 de mayo de 2024 fuera aprobada la ley 78, que permite la negociación colectiva de tarifas entre las aseguradoras y los proveedores de servicios salud, el nuevo estatuto está inoperante pues carece de un reglamento y hasta el presente no existe un sólo grupo de proveedores que se haya organizado para entablar negociaciones con las aseguradoras.
Cuando se evaluaba en la legislatura el proyecto que proponía la negociación colectiva (el Proyecto de la Cámara 1641) había una atmósfera de expectación pues que se trataba de una medida con posibilidades de acabar con el establecimiento unilateral de parte de las aseguradoras de las tarifas que rigen el pago de los servicios que ofrecen los proveedores de servicios de salud, lo que prometía generar amplias repercusiones en la industria de seguros de salud del país.
La medida fue radicada el pasado cuatrienio por el entonces presidente de la Cámara de Representantes, Rafael Hernández Montañez, y la representante Sol Higgins Cuadrado, ambos del PPD, y los representantes, Carlos Méndez Núñez y José Hernández Concepción, quienes pertenecen al PNP.
Llama la atención que tras su aprobación la ley 78 haya permanecido prácticamente engavetada en los estantes de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), que es la entidad a quien le toca administrar el estatuto.
La ley 78 añadió los artículos 31.021, 31.050, 31.060 y 31.090 del Código de Seguros. También derogó varios artículos y enmendó otros.
En realidad la negociación colectiva figura como un mecanismo para que las aseguradoras y los proveedores acuerden el monto de las tarifas desde 2008, cuando se aprobó la ley 203.
El estatuto añadió el capítulo 31 al Código de Seguros, el cual se convirtió en uno inoperante a consecuencia de las excesivas disposiciones de la regla 91, que fue introducida por la OCS.
Entre otras disposiciones, la regla 91 estableció once áreas geográficas en las que se podrían organizar los grupos de proveedores para negociar con las aseguradoras, lo que fue considerado como un obstáculo para la negociación colectiva.
La ley 78 enmendó la ley 203 y la regla 91 para establecer que toda la isla sería una única zona geográfica con el fin de facilitar la negociación.Un aspecto importante es que la ley 78 impide que las tarifas de los planes médicos financiados con fondos federales estén sujetas a la negociación colectiva.
La mayor tajada
Actualmente el universo de asegurados de planes médicos financiados con fondos federales asciende a 1,885,635 millones de ciudadanos, lo que representa el 63.8 % de las vidas aseguradas – la mayor tajada de los seguros de salud en Puerto Rico.
Así las cosas están exentas las tarifas del Plan Vital (Medicaid), que ofrece la Administración de Seguros de Salud (ASES) a los sectores de escasos recursos económicos, el cual cobija el 42.1 % de las vidas aseguradas; las tarifas del Medicare Advantage, que el alcanza al 13.8 % de las vidas aseguradas; las tarifas de Medicare Platino, que cubre el 7.6 % de las vidas aseguradas y Medicare Suplementario, que solo cubre el 0.3 % de las vidas aseguradas.
Además, estos planes tramitan $12,916,639,063 millones, que representa el 83.5 % de la facturación total pagada en planes de salud en Puerto Rico, que totaliza $15,460,881,103 millones.
La negociación colectiva de tarifas estaría disponible para el mercado de seguros de salud que no recibe fondos federales, el cual comprende 1,070,112 millón de asegurados, los cuales representan el 36.2 % del universo de vidas aseguradas.
Este segmento del mercado de seguros de salud integra planes grupales privados grandes, planes individuales privados, planes privados grupales pequeños y los planes de salud para empleados retirados del gobierno, empleados públicos del gobierno y empleados del gobierno federal.
De hecho, este segmento tramita una facturación estimada en $2,544,242,040 millones, lo que no es poca cosa.
Ley inoperante
No obstante, el consenso general es que la ley 78 ha permanecido inoperante mientras existen sectores entre los proveedores de servicios de salud que esperan ansiosos poder iniciar la negociación colectiva.
«No ha pasado nada con la ley 78», se quejó el doctor Carlos Díaz Vélez, presidente del Colegio de Médicos Cirujanos (CMC).
Díaz Vélez dijo que el reglamento de la ley incumple con requisitos mínimos para propiciar la organización de los grupos y para estimular la negociación colectiva. «Tenemos en agenda una reunión muy pronto con la Comisionada de Seguros (la licenciada Suzette Del Valle Lecároz) para discutir los problemas del reglamento», agregó Díaz Vélez.
El presidente del CMC sostuvo que el reglamento requiere de unas enmiendas para que se pueda implementar, pero no identificó los detalles de las citadas enmiendas.
La presidenta del Colegio de Cirujanos Dentistas (CCD), la doctora Ivette Rodríguez, sostuvo que «estamos en super pañales en eso de organizarnos como grupo. Con la ley 78 no ha pasado nada».
Rodríguez resaltó la importancia de la herramienta de la negociación colectiva al sostener que actualmente el CCD mantiene reuniones con el director ejecutivo de ASES, licenciado Carlos Santiago, para dilucidar la legalidad de un reclamo que ha realizado una determinada aseguradora.
Negociación colectiva como herramienta
«Hay una compañía (aseguradora) que te exige un contrato comercial para poder proveerte un contrato con ASES (Plan Vital) y una cosa no tiene que ver con la otra. Por eso nos hemos tenido que reunir con el licenciado Carlos Santiago», dijo Rodríguez.
La presidenta del CCD indicó que las negociaciones con ASES pretenden que el organismo público «interfiera» con la aseguradora para que desista de solicitar el mencionado requisito. «Lo que estamos negociando con ellos (ASES) es que se provea un contrato básico para todos (los dentistas)», dijo Rodríguez.
Por su parte, el presidente de la Asociación de Laboratorios Clínicos (ALC), Felipe Cintrón Zayas, dijo que actualmente existe mucha «disparidad» en los pagos que las aseguradoras han acordado con determinados laboratorios en negociaciones individuales.
«Sabemos que hay negociaciones individuales que ayudan a unos pocos y perjudica a muchos porque vemos mucha disparidad en los precios que pagan las aseguradoras. A unos les pagan un poco más y a otros un poco menos por las mismas pruebas, en las que se usan los mismos equipos y que los proveedores tienen los mismos costos. Cuando puedes negociar a nivel colectivo equiparas a todo el mundo y además, es una negociación más justa porque equiparas esos pagos. En síntesis, la negociación colectiva busca uniformar todos los pagos que reciben los proveedores», dijo Cintrón Zayas.
Aumentos que no elevan pagos
El presidente de la ALC sostuvo que las aseguradoras del sector comercial acostumbran a decretar aumentos entre un 30 % y un 35 % anual en sus cobros a los asegurados, lo cual se realiza siguiendo unas tablas que fijan aumentos por el aumento en la edad. Cintrón Zayas dijo que tales aumentos no benefician a los proveedores y los pacientes, por lo que la herramienta de la negociación colectiva se usaría para hacer justicia a los proveedores.
«Y mientras aumentan por un lado, las aseguradoras han disminuido en un 35 % sus pagos a los proveedores, lo que no va acorde con lo que están haciendo. ¿Cómo es posible que si estás cobrando más estés pagando menos? Tienes más dinero para pagar a los proveedores. El dinero no se está invirtiendo en el paciente. No sabemos dónde se está invirtiendo el dinero. Obviamente el asegurado de los planes privados no está viendo ese beneficio», indicó Cintrón Zayas.
«Lo que nos cuesta a nosotros procesar la prueba y entregarla al cliente no está cubierto con los pagos de las aseguradoras. Y esa es una gran preocupación de nosotros”, dijo.
Otra situación que es de gran preocupación para la ALC y que sería motivo de las negociaciones colectivas con las aseguradoras es que los costos reales de muchas pruebas no se logran cubrir con los pagos de las aseguradoras.
Costos al descubierto
«Una prueba que a mi me cuesta $100 la aseguradora quiere pagar $10 y no pude ser. Entonces tenemos que decirle al paciente que no la podemos hacer aunque esté en el tarifario.
Cintrón Zayas sostuvo que otra tendencia que se ha registrado en las aseguradoras de salud es que efectúan una competencia desleal contra los laboratorios y otros proveedores de salud por medio de las llamadas policlínicas de salud.
«Si te están costando mucho los laboratorios, las aseguradoras montan una policlínica y no le cobran deducible al paciente y te matan a la farmacia de comunidad, al laboratorio de comunidad, al médico de comunidad. A la larga el paciente no se da cuenta de que esas policlínicas están matando la accesibilidad. En Puerto Rico tú tienes un laboratorio a una distancia de 10 o 15 minutos y el resultado de las pruebas los tienes el mismo día o al día siguiente. Eso es una cualidad única de Puerto Rico. Si continúa la proliferación de las policlínicas obviamente se va a morir la accesibilidad de los laboratorios, que es una ventaja única a nivel mundial de Puerto Rico. No sé por qué estamos empeñados en eliminar esa bendición única que tenemos a nivel mundial», explicó Cintrón Zayas.
Acodese alerta inminente alza de primas
El presidente de la ALC sostuvo que la OCS realizó vistas públicas sobre la ley 78 en septiembre del pasado año, tras lo cual «el paso a seguir es movernos todos los proveedores para hacer presión para que se logre el reglamento». Agregó que la ALC presentó varias enmiendas al reglamento, el cual favorece a los proveedores y a los pacientes».
Finalmente Cintrón Zayas exhortó a los pacientes a confiar en su laboratorio clínico. «El laboratorio clínico está para servir a los pacientes, confíe en su laboratorio clínico», insistió el presidente de la ALC.
La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) ha sostenido que la negociación colectiva podría crear un monopolio en la negociación de tarifas a nivel de toda la Isla, lo que causará un aumento en las primas de los seguros de salud privados y los públicos y podría provocar un aumento en el número de personas no aseguradas.
Acodese también ha sostenido que los médicos que no participen de las negociaciones colectivas reclamarán trato igual, según las tarifas acordadas por aquellos grupos que negociaron con las aseguradoras, lo que causaría que las tarifas negociadas quedarían vigentes en toda la isla.
